Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Definição
Insuficiência respiratória aguda grave associada à lesão da barreira alvéolo-capilar e inativação do surfactante presente nos alvéolos.

Etiologia
Afecções locais ou sistêmicas que agridam a barreira alvéolo-capilar são as causas da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Pneumonias e outras infecções respiratórias, sepse e politrauma são etiologias importantes a serem lembradas.

Clínica
Os pacientes apresentam quadro agudo de dispnéia e hipoxemia grave com cianose, em alguns casos refratária ao uso de oxigênio por meio de cateter ou máscara. Nos casos mais graves, o paciente pode apresentar rebaixamento do nível de consciência. Outras mani­festações clínicas são associadas à etiologia da SDRA, por exemplo, hemoptise em quadros de hemorragia alveolar ou febre nos quadros de pneumonia e sepse.

Diagnóstico
O diagnóstico é confirmado através do preenchimento dos seguintes critérios:

• quadro agudo;
• infiltrado pulmonar bilateral na radiografia de tórax;
• relação PaO2/FiO2 ≤ 200;
• ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda (pres­são de oclusão da artéria pulmonar ≤ 18 cmH2O).

Tratamento
O uso de estratégias protetoras de ventilação mecânica é a única forma de reduzir a mortalidade de pacientes com SDRA. Nenhuma medicação ou outra terapia influenciou o curso da síndrome, que apresenta mortalidade atual entre 35 e 60%. São ajustes ventilatórios utili-zados nas estratégias protetoras:

• Uso de volume corrente ≤ 6 ml/kg de peso ideal (o peso ideal é calculado através da fórmula: homens: 50 + 0,91 [cm de altura – 152,4]; mulheres: 45,5 + 0,91 [cm de altura – 152,4]).
• Não utilizar pressões de pico inspiratórias elevadas (buscar pressão de platô ≤ 30 cmH2O).
• Tolera-se a chamada hipercapnia permissiva, ou seja, tolera-se que o PCO2 possa elevar-se até determinado valor de pH. Não existe um valor validado para este pH arterial mínimo – algumas recomendações não validadas sugerem manter o pH acima de 7,20. A hipercapnia é contra-indicada em pacientes com hipertensão intracraniana, síndromes coronarianas e na presença de arritmias car­díacas.
• Pacientes com SDRA devem ser sempre ventilados com alguma PEEP. Não existe atual­mente um consenso sobre como estabelecer o valor ideal para a PEEP na SDRA. Como sugestão, se o paciente não for submetido a manobras de recrutamento, manter o PEEP entre 8 e 12 cmH2O.
• Não existem estudos clínicos que atualmente suportem o uso de manobras de recrutamento com posterior utilização de PEEPs elevados. Em casos de SDRA mais grave, sugerimos um recrutamento com 25 cmH2O de PEEP com limite de pressão inspiratória de 40 cmH2O por 2 minutos com posterior redução gradual da PEEP até que haja queda importante da complacência pulmonar. Manter a PEEP 2 cmH2O acima da PEEP em que houve a queda da complacência por 24-48 horas e então reduzi-la gradualmente.
• Utilizar a menor fração inspirada do oxigê­nio (FIO2) para manter a PaO2 ≥ 60 mmHg e a saturação ≥ 90%.
• A posição prona deve ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP (> 10 cmH2O) com elevada FIO2 para manter a oxigenação adequada, a menos que o paciente apresente contra-indicações a manobras posturais.
• O uso de óxido nítrico inalatório pode ser útil em casos de hipoxemia grave refratária a medidas convencionais.

- Fatores etiológicos associados ao desenvolvimento da SDRA.

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