Artrite Reumatóide

Definição
Doença auto-imune caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem.

Etiologia
Afeta 0,5 a 1% da população mundial, preferencialmente na faixa etária entre 55 a 75 anos. É mais freqüente em mulheres (3 M:1 H), melhorando na gravidez e piorando no puerpério. Não existe um único gene determinando suas características, bem como ainda não foi encontrado um agente etiológico ou antígeno para a doença.

Clínica
A artrite reumatóide pode acometer qualquer articulação e é caracterizada por dor e edema, geralmente poliarticular, simétrica e aditiva, porém em algumas situações pode acometer uma ou duas articulações. A orientação para o diagnóstico é baseada nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia (ACR, 1987): 1. Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora. 2. Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular observado pelo médico. 3. Artrite de articulações das mãos (punho, interfalângicas proximais e metacarpofalângicas). 4. Artrite simétrica. 5. Nódulos reumatóides. 6. Fator reumatóide sérico. 7. Alterações radiográficas: erosões ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos. Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos 6 semanas. Quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como portador de artrite reumatóide. As deformidades desta patologia são características, como desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoço de cisne (hiperextensão da articulação interfalângica proximal e flexão da interfalângica distal) e dedos em boutonnière (flexão da interfalângica proximal e hiperextensão da interfalângica distal).
Articulações dos membros superiores mais acometidas: punhos, metacarpofalângicas e interfalângicas proximais.
Nos membros inferiores acomete preferencialmente joelhos e pés, sendo que nos joelhos formam-se os grandes derrames, podendo ocorrer a formação do cisto de Baker, que se estende para a fossa poplítea, simulando um quadro de trombose venosa profunda.
Outra articulação acometida em até 50% dos casos é a ATM (temporomandibular), podendo ser causa de dor referida na orelha média e na garganta.
Manifestações extra-articulares
Nódulos subcutâneos que indicam doença mais grave, vasculite reumatóide que pode levar a úlceras de membros inferiores.
Pulmão: fibrose intersticial difusa, nódulos solitários e derrame pleural que se caracteriza pelos baixos índices de glicose, complemento elevado, desidrogenase lática elevada e predomínio de linfócitos.
Pericardite, apesar de ser um evento comum, é geralmente assintomática.
Nos rins, alterações secundárias ao uso de medicação ou amiloidose secundária.
Olhos: ceratoconjuntivite seca, uveíte e episclerite.
Parâmetros de mau prognóstico

• Início da doença em idade mais precoce.
• Altos títulos de fator reumatóide.
• VHS e/ou proteína C reativa elevada persis¬tentemente.
• Artrite em mais de 20 articulações.
• Comprometimento extra-articular: presença de nódulos reumatóides, síndrome de Sjögren, episclerite, esclerite, doença pulmonar intersticial, pericardite, vasculite sistêmica e síndrome de Felty (aumento do baço, dos gânglios linfáticos e queda dos leucocítos).
• Presença de erosões nos dois primeiros anos da doença (radiografia de mãos e pés).

Diagnóstico
Radiografias de mãos e pés (aumento de partes moles, diminuição de espaço articular e presença de cistos e erosões subcondrais).

Exames laboratoriais: velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), eletroforese de proteína que apresenta aumento de gama e de a2-globulina, presença de fator antinúcleo, que não tem valor na gravidade da doença. Atualmente, a pesquisa do anticorpo anti-CCP (antipeptídeo citrulinado) tem sido mais difundida devido a sua alta especificidade, porém a sua ausência não afasta o diagnóstico.

Fator reumatóide
O fator reumatóide (FR) é um grupo de auto-anticorpos das classes IgG, IgM e IgA usado como marcador precoce da AR. O FR está presente em cerca de 50-90% dos casos de AR clássicos, alguns meses a um ano após o início da doença, e, desse percentual, 17% em média apresentam-se negativos nas fases mais precoces da doença. Durante a fase ativa, são encontradas concentrações mais elevadas, que começam a decair à medida que o paciente evolui para a remissão clínica, mantendo-se positivas em níveis baixos e estáveis e tornando a se elevar nos períodos de reativação da doença.O FR está aumentado também em 75 a 95% dos quadros de síndrome de Sjögren, em 50 a 60% dos pacientes com doença mista do tecido conjuntivo (DMTC), em 15 a 35% dos casos de lúpus eritematoso sistêmico (LES), em 20 a 30% dos casos de esclerodermia, em outros casos de colagenoses e em outras patologias, como nefropatia e crioglobulinemia. O FR pode estar presente também em pacientes idosos saudáveis.

Tratamento

• Analgésicos e AINEs, para o controle sinto¬mático da dor e do processo inflamatório.
• Corticosteróides (até no máximo 15 mg/dia de prednisona). Podem ser utilizados de forma intermitente, particularmente em pacientes com doença de difícil controle. Pacientes em uso prolongado de glicocorticóides devem receber suplementação de cálcio (1.500 mg/cálcio elementar/dia) e vitamina D (800 UI/dia) ou sua forma ativada alfacalcidiol ou calcitriol.
• Drogas modificadoras da doença: controle da doença de forma mais agressiva, usando combinação de fármacos a fim de evitar a destruição articular.
• Agentes biológicos inibidores da citocina TNF-a: atuam na modulação da atividade de doença. Estão disponíveis comercialmente no Brasil: infliximabe, etanercepte e adalimumab. Todos são utilizados em associação com metotrexato. Estão indicados nos casos em que persista a atividade de doença e, para seu uso, deve-se previamente realizar uma radiografia de tórax e um teste de Mantoux, devido ao risco de reativação de tuberculose.

Drogas modificadoras de doença (DMD) e suas características.

Tratamento inicial

• Antiinflamatórios não-esteróides.
• Analgésicos comuns, como o paracetamol, conforme necessidade.
• Drogas modificadoras do curso da doença (cloroquina/hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialmente em até três meses após o início da doença. Naqueles pacientes com pior prognóstico, recomenda-se o uso do metotrexato.
• Caso necessário considere o uso de glicocorticóide em baixa dose, por via oral, ou infiltração intra-articular com corticóide de depósito.

Tratamento evolutivo
Não havendo resposta adequada ao tratamen-to inicial, incluindo metotrexato em doses adequadas:

• Utiliza-se a associação de metotrexato com cloroquina, sulfasalazina, ou a associação das três drogas. Em caso de contra-indicação ou intolerância ou ineficácia ao uso do metotrexato, os seguintes fármacos podem ser utilizados: leflunomida isoladamente, azatioprina isoladamente ou ciclosporina isoladamente.

Se não houver resposta a pelo menos dois esquemas de tratamento anteriores, utiliza-se as seguintes associações: metotrexato + ciclosporina ou metotrexato + leflunomida. Na presença de manifestações extra-articulares graves, deve-se utilizar altas doses de glicocorticóide (1-2 mg/kg/dia, via oral ou pulsoterapia) isoladamente ou associado à ciclofosfamida (via oral ou pulsoterapia)

• Infliximabe: 3 mg/kg EV, seguidos da mesma dose (3 mg/kg) na segunda e sexta semanas e a seguir a cada oito semanas. Deve sempre ser utilizado conjuntamente com metotrexate (dose maior ou igual a 7,5 mg/semana). Mostra-se efetivo em 54 semanas, e previne alteração estrutural radiológica.
• Etanercepte: 25 mg por via subcutânea 2 x/semana. Pode ser utilizado como monoterapia ou associado a metotrexato.
• Adalimumabe: 40 mg por via subcutânea 1x/2 semanas.

Os três medicamentos são contra-indicados em mulheres grávidas ou que estejam amamentando, em vigência de infecção ativa ou em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de infecções, como úlcera crônica de membros inferiores, artrite séptica, infecções pulmonares recorrentes, esclerose múltipla e doenças malignas atuais ou nos últimos dez anos.
O tratamento com antiinflamatórios deve ser mantido enquanto se observar sinais inflamatórios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de drogas modificadoras do curso da doença deve ser mantido indefinidamente.

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