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Definição
Doença causada por duas espécies de micobactérias: o Mycobacterium tuberculosis e o Mycobacterium bovis.
Etiologia
Geralmente transmitida de homem a homem por via respiratória. O bacilo inalado atinge alvéolos, principalmente dos lobos médio e inferior, linfonodos satélites, e corrente sangüínea. A infecção é debelada, tornando-se latente, ou pode causar doença (tuberculose primária). A reativação de um foco latente ou a reinfecção também podem ser causa de doença (tuberculose secundária). O pulmão é o órgão mais comumente atingido. No entanto, a tuberculose pode se manifestar em qualquer órgão. O Mycobacterium bovis causa tuberculose bovina, podendo atingir o homem pela ingestão de leite não pasteurizado.
A tuberculose está entre as dez maiores causas de mortalidade no mundo todo. Cerca de 95% dos casos estão nos países em desenvolvimento. As baixas condições socioeconômicas de algumas populações, associadas ao advento da Aids fizeram com que a doença reemergisse mesmo em lugares como Estados Unidos e Europa. O Brasil ocupa o 16o lugar dentre os 22 países que albergam 80% das pessoas com tuberculose do mundo. Nos últimos anos, estão surgindo populações de bacilos ultra-resistentes aos tuberculostáticos no mundo todo, particularmente na China, Índia e Rússia, mas também no Brasil. Doença de notificação compulsória.
Clínica
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Tuberculose primária: manifesta-se em 5% dos indivíduos expostos, geralmente por exposição maciça ou por imunodepressão. Geralmente tem apresentação pulmonar (condensação em campo médio ou tuberculose pleural), mas como há uma disseminação hematogênica precoce do agente, ela pode se manifestar em qualquer órgão ou evoluir diretamente com tuberculose miliar. Cursa com sintomas inespecíficos de astenia, anorexia, emagrecimento.
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Tuberculose secundária: alguns indivíduos com bacilos latentes podem sofrer reativação do foco infeccioso após período variável de tempo (meses a anos), ou mesmo se reinfectar. Apresentação geralmente como doença pulmonar, com preferência pelos ápices pulmonares por serem mais aerados, embora possa afetar sítios extrapulmonares (gânglios, supra-renais, SNC, rins, ossos, pericárdio etc.). Os indivíduos imunodeprimidos (infecção pelo HIV/Aids, transplantados, em uso de corticoterapia ou quimioterapia etc) têm maior chance de reativar a infecção. A suspeita diagnóstica deve ser feita em pacientes sintomáticos respiratórios (tosse produtiva por mais de 3 semanas), associados ou não a emagrecimento, febre e sudorese noturnas, dor torácica, hemoptise.
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Tuberculose miliar: forma originária da disseminação hematogênica tanto da infecção primária como da secundária. Ocorre em 2% dos casos. Apresentação radiológica como infiltrado reticulomicronodular difuso nos dois campos pulmonares. Acometimento variável de outros órgãos, principalmente fígado, gânglios, baço, meninges (crianças) e pericárdio. Quadro mais agudo e grave.
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Neurotuberculose: ocorre principalmente nos primeiros anos de vida e em imunodeprimidos. Meningite de evolução subaguda, grave, com síndrome infecciosa (febre), síndrome de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinais de irritação meníngea), síndrome de hipertensão intracraniana (cefaléia, fotofobia, convulsões). Sintomas mais frustros no imunodeprimido. Pode ter acometimento encefálico, com alteração do nível de consciência, acometimento de pares cranianos e/ou outros sinais focais. Outra complicação é a hidrocefalia aguda.
Diagnóstico
Sempre investigar epidemiologia de contato com alguém com tuberculose, habitação precária, confinamento (presidiários).
Tuberculose pulmonar
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Exames de imagem (radiografia de tórax/TC tórax): alterações radiológicas principalmente nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores, ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores. Na tuberculose miliar – infiltrado reticulonodular delicado, difuso. Apresentam-se como nódulos, opacidades, infiltrados, cavidades isoladas ou associadas, freqüentemente bilaterais, acompanhando acometimento pleural e ganglionar (hilo).
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Exames laboratoriais: • pesquisa direta em escarro, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar (Ziehl-Neelsen); • cultura (com antibiograma em caso de sus-peita de resistência); • métodos moleculares: reação em cadeia por polimerase (PCR), reação em cadeia por ligase (LCE); • biópsia pulmonar: HE-granuloma com necrose caseosa, imuno-histoquímica (BCG).
Neurotuberculose
• liquor: pleocitose (50-1000 cels/mm3), predomínio linfomonocitário ou misto, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia. Bacterioscopia positiva em 10-20% dos pacientes, cultura positiva em 55-80% dos pacientes. Dosagem de adenosinadeaminase (ADA) > 4 U/l. Métodos de amplificação molecular (PCR ou LCE).
Outras localizações da tuberculose extrapulmonar
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Pleural: punção para biópsia de pleura com pesquisa direta, cultura, citologia, ADA > 40 U/l, métodos moleculares (PCR/LCE), exame anatomopatológico (HE/imuno-histoquímica).
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Ganglionar: punção aspirativa com pesquisa direta, cultura, exame anatomopatológico.
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Geniturinária: leucocitúria e/ou hematúria no sedimento urinário, cultura de urina para BK.
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Osteoarticular: corpo das vértebras torácicas (mal de Pott) – avaliação radiológica (TC coluna) e punção para biópsia dirigida para exame anatomopatológico e pesquisa do agente (bacterioscopia e cultura).
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Peritoneal: biópsia de peritônio, análise líquido ascítico (líquido pleural).
Tratamento
Específico
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Neurotuberculose:
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Rifampicina 600 mg VO em jejum de manhã (10 mg/kg/dia) por 9 meses.
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Isoniazina 300-400 mg VO em jejum de manhã (10 mg/kg/dia) por 9 meses.
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Pirazinamida 1,5-2 g ao dia (25-35 mg/kg/dia) por 2 meses.
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Outras situações/resistência – consultar II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30, S1-86.
Inespecífico
Profilaxia
Esquema básico de vacinação: BCG ao nascer (protege contra formas graves). A partir de 24 de maio de 2006, o Ministério da Saúde suspendeu o uso da segunda dose da vacina em crianças entre 6 e 10 anos de idade devido à ausência de dados que comprovam a sua proteção. A indicação da revacinação em profissionais da saúde com teste tuberculínico não reator é controversa.
Quimioprofilaxia
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