Trabalho de Parto Prematuro

Definição
Trabalho de parto em idade gestacional inferior a 37 semanas.

Etiologia
Etiologia desconhecida em até 50% dos casos. Fatores de risco: baixo nível socioeconômico, desnutrição, tabagismo, rotura prematura de membranas, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, incompetência cervical, más-formações fetais, polidrâmnio, gestação múltipla, más-formações uterinas, infecções vaginais, vesicais e intra-amniótica.

Clínica
Esvaecimento cervical ao toque igual ou su-perior a 80%, dilatação do orifício interno do colo uterino de 1 cm ou superior e dinâmica uterina regular (intervalo entre as contrações de 5 minutos no máximo). Os exames complementares servem para se identificar a possível causa do TPP, mas não para o seu diagnóstico, que é clínico. Em caso de dúvida, deve-se manter a paciente em observação ou realizar o teste da fibronectina fetal. A ultra-sonografia fornece uma estimativa do peso fetal (pode sugerir retardo de crescimento intra-uterino), possibilita visualizar algum tipo de má-formação, o estágio de desenvolvimento placentário, a quantidade de líquido amniótico e a movimentação fetal. Além das 28 semanas, para verificação da vitalidade fetal, deve-se realizar a cardiotocografia.

Deve-se também realizar exame do sedimento urinário, urocultura, hemograma e exames da secreção vaginal para verificar possível foco in­feccioso. A tocólise deve ser realizada nos casos de trabalho de parto prematuro, acima de 22 semanas, com dilatação inferior a 3 cm. Está contra-indicada a tocólise nos casos de rotura prematura de membranas, placenta prévia sangrante, descolamento prematuro de placenta, sofrimento fetal, restrição de crescimento intra-uterino, doenças maternas descompensadas, insuficiência placentária, más-formações fetais graves.

Tratamento
Nos casos iniciais pode-se tentar hidratação com soro (fisiológico 500 ml + glicosado 5% 500 ml) por uma hora e reavaliação. Para casos mais avançados:

• Beta2-agonistas (terbutalina, salbutamol, fenoterol, ritodrina).
• Terbutalina 2,5 mg (5 ampolas 0,5 mg) em soro glicosado 5% de 500 ml (dose inicial 10 gts/min). Pode-se elevar 10 gts/min a cada 20 minutos até o máximo de 80 gts/min. A dose em que se conseguir a inibição das contrações é mantida por 24 horas. Após 24 horas sem atividade uterina efetiva inicia-se a redução com 10 gts/min até a suspensão total da medicação. A ação da terbutalina leva a taquicardia materna (a freqüência não deve ultrapassar 120 bpm) e pode levar a edema pulmonar, principalmente em caso de polidrâmnio (a infusão/ingesta hídrica não deve ultrapassar 2 l/dia). Dessa forma, a tocólise deve ser realizada com monitoração constante dos sinais vitais maternos e fetais. Consegue adiar, na maior parte dos casos, o trabalho de parto em 2 a 3 dias, porém é importante para que se consiga obter a ação da corticoterapia nos casos elegíveis.
• Antagonista da ocitocina atosiban – ação tocolítica semelhante aos beta-agonistas, porém com menor incidência de efeitos colaterais e maior freqüência de quiescência uterina após 7 dias do uso nos estudos realizados até o momento.

Posologia: 1 ampola (0,9 ml) 7,5 mg/ml EV em um minuto. A seguir, inicia-se solução com 2 ampolas de 5 ml em 90 ml de SG 5% com velocidade de 24 ml/hora (300 mcg/min) EV nas primeiras 3 horas e a seguir 8 ml/hora (100 mcg/min) por mais 3h30min. Após este período muitas vezes se consegue a interrupção da atividade uterina. Se persistirem contrações uterinas efetivas, repetir a mesma solução an­terior na velocidade de 8 ml/hora (100 mcg/min) por 12h30min, podendo ser repetido por mais 12h30min se necessário. O tratamento não deve ultrapassar 48 horas.

Em casos de gestantes hipertensas em TPP, pode ser também utilizado o sulfato de magnésio.

Posologia: 4 g em SG 10% EV em 20 minutos seguido de 2 a 3 g/hora em bomba de infusão até o fim da atividade uterina. A paciente com esta medicação deve ter diurese, função respiratória e reflexos patelares monitorizados pelo risco de hipermagnesemia (níveis devem ser mantidos de 4 a 6 mEq/l ou mg/dl). A utilização de corticoterapia aumenta o risco de edema agudo de pulmão se utilizada na vigência de medicação beta-agonista.  

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