Tétano

Definição
Doença causada pela tetanoespasmina, toxina produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium tetani.

Etiologia
Bactéria presente no meio ambiente na forma de esporos, que podem ser introduzidos no corpo por ferimento, foco da infecção. Eventualmente o C. tetani pode estar presente em infecções dentárias, otite média crônica, focos cirúrgicos e obstétricos. No recém-nascido, infecção do cordão umbilical pode ser foco. A tetanoespasmina impregna tecidos musculares próximos ao foco, penetra nos motoneurônios inferiores pelas junções neuromusculares, é transportada ao corpo celular, atravessa a sinapse e inibe a liberação de mediadores ini-bitórios dos motoneurônios superiores. Como conseqüência há hipertonia muscular. Em caso de alta liberação de toxina em pacientes não imunes, essa cai na circulação embebendo a junção neuromuscular do corpo todo, causando hipertonia generalizada.

Doença encontrada principalmente em países subdesenvolvidos, atingindo todas as faixas etárias, mas principalmente recém-nascidos e jovens com atividade profissional com risco de ferimento. Nos países desenvolvidos ainda ocorrem casos esporádicos, geralmente em idosos. Doença de notificação compulsória por ser evitável por vacina.

Clínica

• Período de incubação: varia de 2 a 21 dias. A doença tende a ser grave se o intervalo for menor que 7 dias e leve se maior que 10 dias.
• Período de progressão: período de tempo entre o primeiro sintoma (geralmente o trismo) e o primeiro espasmo generalizado. A doença tende a ser mais grave se menor que 48 horas.
• Tétano generalizado descendente: inicialmente surge trismo (dificuldade de abrir a boca), disfagia, cervicalgia e/ou dorsalgia. A seguir há um enrijecimento progressivo da musculatura da face (riso sardônico) e do pescoço (rigidez de nuca), afetando também deglutição (engasgos) e fonação. Evolui com rigidez de toda a musculatura paravertebral, abdominal e de membros. Surgem então os espasmos, exacerbações paroxísticas das hipertonias, desencadeadas principalmente por estímulos dolorosos e táteis. Terminado o período de progressão esses espasmos passam a ser generalizados, comprometendo inclusive musculatura respiratória (laringe, caixa toráxica e diafragma). O nível de consciência é totalmente mantido.
• Tétano localizado: em indivíduos parcialmente imunizados, como não há toxinemia, há hipertonia apenas no membro afetado (foco).
• Tétano generalizado ascendente: em indivíduos parcialmente imunizados, em que o foco de tétano inicialmente localizado se generaliza.
• Tétano cefálico: quando o foco se encon­tra em segmento cefálico. Pode ou não se generalizar. Evolução gravíssima devido à obstrução respiratória alta, mesmo na au­sência de outras hipertonias, podendo não ser diagnosticada a tempo.
• Complicações: disautonomia – o tétano grave pode evoluir com crises de hiperatividade simpática (hipertensão, taquicardia, arritmias) associadas ou não a crises de hiperatividade parassimpática (hipotensão, bradicardia, assistolia). Essa labilidade hemodinâmica pode levar a eventos vasculares isquêmicos, principalmente cardíacos e de sistema nervoso central; rabdomiólise – associada aos eventos hemodinâmicos – pode causar insuficiência renal; fraturas durante os espasmos, principalmente de vértebras; laceração de língua; escaras; infecções hospitalares.

Diagnóstico
O diagnóstico do tétano é essencialmente clínico. Cultura anaeróbica do tecido do foco pode ser realizada, mas não é necessária e tem baixa sensibilidade; creatinofosfoquinase aumentada; liquor normal (diagnóstico diferencial com meningite, se paciente sedado, impossibilitando avaliação do nível de consciência); cálcio normal (diagnóstico diferencial com hipocalcemia).

Tratamento

Específico:

1. Soroterapia:

• Soro antitetânico (SAT) 15.000 U ou imu­noglobulina humana antitetânica (IGHAT) (Tetanogama) 5.000 U IM.
• SAT 5.000 U ou IGHAT 1.000 U por via perilesional, 30 min antes do debridamento.

2. Debridamento cirúrgico do foco (obrigatório, mesmo em feridas de aparência inocen­te).
3. Metronidazol 500 mg 8/8 horas ou penicilina G cristalina 6.000.000 a 12.000.000 UI/dia EV por 10 dias. Se necessário, associar outros antibióticos (infecção secundária do foco).
4. Vacina dupla adulto (dT) em grupo muscular diferente da soroterapia.

Inespecífico:

1. Suporte avançado de vida em unidade de terapia intensiva.
2. Ventilação mecânica invasiva precoce (espasmo generalizado, espasmo de laringe) e traqueostomia logo após a intubação orotraqueal.
3. Relaxamento neuromuscular: diazepam 2-8 mg/kg/dia, EV em bomba de infusão e bolos de diazepam se necessário. Se não houver con­trole dos espasmos, indica-se a curarização, de preferência com drogas menos indutoras de disautonomia (vencurônio, atracúrio).
4. Sedação (se ventilação mecânica): fenobarbital 200-800 mg/dia.
5. Morfina (disautonomia tetânica) 2-10 mg EV a cada 2-4 horas.

Profilaxia

Esquema básico de vacinação:

DTP/Hib aos 2, 4, 6, 15 meses e 5-6 anos de idade; dT a cada 10 anos.

Profilaxia pós-ferimento 

* crianças < 7 anos - DTP, DTP/Hib ou DT; crianças ³ 7 anos e adultos - DT. ** SAT 5.000 UI IM ou IGHAT 250 UI IM, em região diferente da vacina

*** Lavar o ferimento com soro fisiológico, debridar se necessário, não suturar ferimentos contaminados.

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