Lombalgia

Definição
Dor da região lombar.

Etiologia
A dor lombar aguda (lumbago) ou crônica da região lombar é, como a cefaléia, uma das maiores causas de invalidade, mas uma causa especí­fica é determinada em somente 15% dos casos. As lombalgias podem ser conseqüências de processos neurológicos, ortopédicos (transtornos dos discos intervertebrais), infecciosos, traumáticos, degenerativos.

A lombalgia é também tributária de fenômenos emocionais e psicossociais, entre os quais: insatisfação laboral, obesidade, tabagismo, realização de trabalhos pesados, sedentarismo, síndromes depressivas, litígios trabalhistas, dependendo também de fatores genéticos e antropológicos, grau de escolaridade, hábitos posturais, alterações climáticas, modificações de pressão atmosférica e temperatura. Condições emocionais podem levar à dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas preexistentes. Existe uma grande discrepância entre os sintomas clínicos o os sinais radiológicos.

Clínica
Determinar intensidade, horário de apareci­mento, localização, irradiações e outras características da dor.A lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente) se limita à região lombar e nádegas. Raramente irradia para as coxas. Pode apare­cer subitamente pela manhã e apresentar-se acompanhada de escoliose antálgica. O episó­dio doloroso tem duração média de 3 a 4 dias. Após esse tempo, o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento.Na hérnia de disco, a dor aparece geralmente na madrugada ou de manhã, com sintomas de quadro doloroso agudo, com irradiação da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semióticas positivas de compressão radicular. A dor se exacerba com os esforços. Sinal de Lasègue positivo.No osteoma osteóide, a dor é desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada. Os pacientes se queixam de dor nesse período, ou no co­meço do dia.Estreitamento do canal raquidiano artrósico: dor lombar noturna, associada às vezes a ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudicação neurogênica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melhora ladeira acima (diagnóstico diferencial: claudicação vascular). Sinal de Lasègue negati­vo, manobra de Romberg positiva. A extensão da coluna lombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor.

Espondiloartropatias soronegativas: doenças reumáticas inflamatórias, com exacerbação matinal da dor. A sacro-iliíte bilateral, às ve­zes unilateral, confirma o diagnóstico. Na es­pondilite anquilosante, a dor pode apresentar uma pseudociatalgia alternante. Nesta doença, um conjunto de cinco informações prestadas pelo paciente, que inclui lombalgia de caráter insidioso, antes dos 40 anos de idade, com du­ração maior do que três meses, acompanhada de rigidez matinal e melhora com a atividade física, apresenta sensibilidade de 95% e especi­ficidade de 85% para a sua identificação [ver Espondilite anquilosante].

Diagnóstico
Diagnóstico diferencial

Dores de origem extra-raquidiana: calculose renal, endometriose, aneurisma de aorta abdominal, processos expansivos abdominais, retroperitoneais e outros. Esse tipo de dor não tem relação com os movimentos da coluna e aparece no repouso.

Dor psicossomática: sensibilidade dolorosa superficial ou de distribuição não-anatômica, com queixa de dor vaga, imprecisa, um dia num lugar, outro dia em outro, com irradiação bizarra para peito, coluna dorsal, abdome e dramatização do quadro clínico.

Diagnóstico etiológico orientado pelo exame físico

Flexão e extensão da coluna lombar: aumento da pressão intradiscal durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no sentido ântero-posterior, piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar, posição na qual a pressão intradiscal vai quase a zero. No estreitamento artrósico do canal raquidiano a dor piora com a extensão.

Manobra de Valsalva: na compressão radicular a manobra provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé, que não acontecia antes.

Manobra de Lasègue: é geralmente considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exacerba, no trajeto do dermátomo de L4-L5, ou L5-S1, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35 a 70° com o plano hori­zontal. Sua positividade a 60° comprova com­pressão radicular.

Manobra de Romberg: anormal se o movimen­to compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal.

Sinal das pontas: não se consegue andar com um dos calcanhares: compressão da raiz L5. Não se consegue andar com uma das pontas dos pés: compressão da raiz S1.

Sinal do arco de corda: levanta-se a perna do paciente, como na manobra de Lasègue, até que a dor apareça; nesse momento, faz-se uma flexão do joelho. Havendo redução e/ou desaparecimento da dor, o sinal é considerado positivo para o diagnóstico de hérnia discal.

Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomática: simulação de dor lombar ao se fazer com­pressão axial no topo do crânio ou fazendo ro­tação da pelve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de Lasègue, quando pesquisado sentado ou deitado.

Diagnóstico por imagem (TC e ressonância magnética): indicação nas lombalgias e ciatalgias agudas com evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico.

Tratamento
O repouso, durante 3 a 4 dias, é eficaz, mas deve ser reduzido ao menor tempo possível. O retorno o mais precoce possível às atividades habituais é recomendado.

Medicamentos Analgésicos: paracetamol 500 mg 3 a 4 x/dia (máx. 4g/dia), dipirona 500 mg 4 x/dia, ácido acetilsalicílico, clonixinato de lisina, viminol, flupirtina. Opióides são uma opção em casos específicos, após ineficácia comprovada de outros analgésicos.

Antiinflamatórios: AINEs são os mais utilizados na prática clínica. Corticosteróides são reserva- dos a casos específicos de compressão nervosa por hérnia discal, com sintomas inflamatórios, ou por tratamento por infiltração.

Relaxantes musculares

Medicamentos específicos: antidepressivos tricíclicos na lombalgia crônica, calcitonina (dor da osteoporose, metastática, doenças de Paget).

Outros: TENS, acupuntura, órteses, termoterapia, manipulação (eficácia não controlada), mas principalmente exercícios aeróbicos e fortalecimento da musculatura paravertebral, educação postural (lombalgias ocupacionais).

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