Hipertensão Arterial Sistêmica

Definição
A hipertensão arterial sistêmica é definida como níveis médios de pressão arterial persistentemente elevados.

Etiologia
A prevalência da hipertensão arterial sistêmica (HAS) no Brasil varia de 20 a 40% dependendo do estado. A HAS pode ser primária ou secundária. A hipertensão arterial primária (ou essencial ou idiopática) é responsável por 95% dos casos de HAS. A hipertensão arterial secundária é consecutiva a: hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hipertensão renovascular, coartação da aorta, apnéia do sono.

Clínica
Trata-se de uma doença insidiosa, cujo diagnóstico na maioria das vezes é ocasional, pois nos estágios iniciais é assintomática (hipertensão não é uma causa de cefaléia). No entanto, a presença de hipertensão arterial aumenta consideravelmente o risco de eventos cardiovasculares: estima-se que a cada elevação de 20/10 mmHg, a partir de uma tensão ótima de 115/75 mmHg o risco de evento cardiovascular dobra. Atualmente diz-se que é hipertenso aquele indivíduo que teve duas ou mais medidas de PA, em ocasiões diferentes, ≥ 140 x 90 mmHg. A hipertensão do jaleco branco: a figura do médico, muitas vezes por si só causa ansiedade e medo ao paciente, por diversos motivos culturais e sociais. Muitos pacientes, cuja medida da PA é ≥ 140 x 90 mmHg, só apresentam tais níveis tensionais quando aferido por médico ou profissional de saúde. Alguns estudos relatam que cerca de 30% do total de pacientes diagnosticados como hipertensos possuem hipertensão do jaleco branco.A hipertensão arterial sistólica isolada: mais co­mum em pacientes idosos (acima de 65 anos) e é definida como PA sistólica ≥ 140 mmHg e PA diastólica < 90 mmHg. Ao contrário do que se pensava anteriormente, esta situação aumenta consideravelmente o risco de eventos cardiovasculares e o seu tratamento deve ser imperioso.   

Estadiamento da HAS, segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão Arterial 

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2006.

A VII edição do Joint National Committee of High Blood Pressure, em 2003, apresentou uma classificação um pouco diferente na qual cria a figura (controversa) da pré-hipertensão. Am­bas as classificações apresentam deficiências, pois não consideram fatores de risco e lesões de órgãos-alvo.Lesões de órgão-alvo:

• Lesão vascular: a HAS está implicada em lesão do endotélio ocasionando o remodelamento vascular, o que faz com que o vaso perca (ou diminua) a sua complacência, au­mentando a resistência vascular periférica e a PA. Observe que se cria um ciclo vicioso, hipertensão gera mais hipertensão. A hiper­tensão constitui ainda um fator de risco para a o desenvolvimento de aterosclerose.
• Cardiopatia hipertensiva
  • Hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE): é a repercussão cardíaca mais comum da HAS e decorre da sobrecarga sistólica do ventrí­culo esquerdo, que tem como resposta fisio­lógica a hipertrofia.
  • Disfunção diastólica: é o déficit de relaxamento ventricular.
  • Cardiomiopatia dilatada (disfunção sistólica): a HAS é uma das principais causas de insuficiência cardíaca crônica no mundo.
  • Doença coronariana: a HAS é o principal fator de risco para doença arterial coronaria­na.

• Doença cerebrovascular: é a principal conseqüência da HAS. É a principal causa de óbito no Brasil. A hipertensão aumenta con­sideravelmente o risco de um evento cerebrovascular. O evento mais comum é o AVE isquêmico.
• Nefropatia hipertensiva: mesmo uma hipertensão leve pode ocasionar um comprometimento renal. A forma de lesão renal mais comum é a nefroesclerose hipertensiva (arterioloesclerose hialina nas arteríolas aferentes renais). A manifestação mais precoce da lesão renal é a presença de microalbuminúria.
• Retinopatia hipertensiva: as alterações em arteríolas retinianas podem ser avaliadas pela retinoscopia. Estas refletem alterações vasculares sistêmicas e podem ser observadas por meio de um exame de fácil execução.

Diagnóstico
A abordagem inicial do paciente hipertenso inclui um exame físico atento e uma boa anamnese, a fim de se identificar comorbidades e fatores de risco cardiovascular como história familiar, sexo, idade, tabagismo, obesidade, sedentarismo, dislipidemias e diabetes.

Nem todos os pacientes devem ser investiga­dos para hipertensão arterial secundária, pois representa apenas 5 % dos casos.Respeitar as regras de medida da pressão arte­rial: usar manguito de tamanho adequado, pa­ciente sentado com o braço apoiado na mesa, relaxado por 5 a 10 minutos; verificar a inges­tão de café, álcool, tabaco, alimentos e a reali­zação de exercícios físicos antes da aferição da pressão arterial; verificar a medida várias vezes e informar o paciente os resultados.Quais seriam os pacientes que poderiam se be­neficiar de uma investigação adicional?

• HAS com menos de 30 anos ou com mais de 50 anos.
• Hipertensão grave.
• Hipertensão refratária.
• Sopro abdominal (estenose de artéria re­nal).
• Hipertensão associada a distúrbios metabó­licos.
• Hipertensão lábil: picos de hipertensão as­sociados a tremores, sudorese, taquicardia e cefaléia (feocromocitoma).
• Proteinúria.
• Alterações no pulso femoral (coartação de aorta).

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Tratamento
Estratégias de tratamento da hipertensão arterial: independentemente do nível de hipertensão, as alterações do estilo de vida constituem sempre parte importante da terapia. Medidas como atividade física, combate à obesidade e tabagismo, restrição de sódio, consumo de frutas e legumes, devem ser estimuladas.

Terapia farmacológica

A escolha do medicamento deve levar em consideração o paciente, suas necessidades e possibilidades. O antihipertensivo deve ser administrado preferencialmente pela manhã. Na escolha do medicamento deve-se levar em consideração o custo e o número de tomadas diárias. A redução da PA, na maioria dos pacientes, objetiva valores abaixo de 140 x 90 mmHg. No entanto, alguns grupos requerem um controle mais rigoroso.

• Diabéticos: < 130 x 80 mmHg.
• Nefropatas: < 125 x 75 mmHg.
• Hipertensão arterial sistólica isolada: reduzir em 20 mmHg a pressão sistólica.
• Insuficiência cardíaca: < 130 x 90 mmHg.

Os medicamentos de primeira linha no trata-mento da HAS são:

• diuréticos tiazídicos;
• β-bloqueadores;
• inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECAs);
• antagonistas do canal de cálcio;
• bloqueador do receptor AT1 (antagonistas da angiotensina 2) (BRAs).

Pode-se começar com um diurético tiazídico (monoterapia) nos casos de hipertensão leve. A reavaliação do tratamento é feita após 4 semanas de tratamento. Se a PA diminuiu, mas não atingiu os índices desejados, o mais correto seria aumentar a dosagem (se possível) ou associar uma segunda droga. Se após nova reavaliação, ainda não se atingir os objetivos, associa-se uma terceira droga. No caso de a droga escolhida inicialmente não ter nenhuma resposta, o correto seria trocar por outra droga.

Quando a hipertensão for grave ou moderada, a terapia inicial deve ser com duas drogas.

Lembrar-se que quando houver necessidade de associar drogas escolhê-las de classes diferentes, e de preferência que uma delas seja um diurético tiazídico.Situações especiais

• Hipertensão sistólica isolada = tiazídico.
• Insuficiência cardíaca sistólica = IECA ou BRA.
• Gravidez = alfametildopa.
• Cardiopatia isquêmica = b-bloqueador + (IECA ou BRA).
• Hiperaldosteronismo primário = diurético poupador de potássio.

Síndrome metabólica: associa HAS, diabetes ou resistência à insulina, dislipidemia e obesidade abdominal [ver Síndrome metabólica]. A síndrome afeta 30 a 40% dos adultos de mais de 40 anos e a HAS é um dos componentes precoces dessa síndrome.

No tratamento inicial da HAS da síndrome metabólica, usar preferencialmente IECAs ou BRAs, isoladamente ou em associação com inibidor do canal de cálcio.

Observação: apesar da eficácia dos tratamentos, a HAS é ainda uma doença mal controlada, exigindo na maioria das vezes a associação de várias classes de medicamentos. Estima-se que só 15 a 20% dos pacientes tratados têm a PA adequadamente controlada.

Diuréticos tiazídicos
Hidroclorotiazida: 12,5 a 25 mg/dia.
Clortalidona: 12,5 a 25 mg/dia.
Indapamida: 2,5 a 5 mg/dia.
Indapamida SR: 1,5 a 5 mg/dia.

Efeitos adversos: hipocalemia, hiponatremia, hipocalciúria, hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperuricemia, impotência.

Diuréticos de alça
Furosemida: 20 a 80 mg/dia (1 ou 2 x/dia).

Efeitos adversos: iguais aos dos tiazídicos, exceto hipocalciúria.

Diurético poupador de potássio
Espironolactona: 50 a 200 mg/dia (1 ou 2 x/dia).
Amilorida: 2,5 a 5 mg/dia (1 x/dia).

b-bloqueadores
Propranolol: 40 a 80 mg/dia (2 x/dia).
Metoprolol: 50 a 200 mg/dia (1 ou 2 x/dia).
Atenolol: 25 a 100 mg/dia (1 x/dia).
Carvedilol: 12,5 a 50 mg/dia (2 x/dia).

Contra-indicações e efeitos adversos: broncoes­pasmo/asma, claudicação, bradiarritmias, insuficiência cardíaca descompensada, glaucoma de ângulo fechado, consumo de cocaína.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs)
Captopril: 25 a 150 mg/dia (2 ou 3 x/dia).
Enalapril: 2,5 a 40 mg/dia (1 ou 2 x/dia).
Ramipril: 2,5 a 20 mg/dia (1 x/dia).
Lisinopril: 10 a 40 mg/dia (1 x/dia).
Benazepril: 5 a 20 mg/dia (1 a 2 x/dia).
Trandolapril: 2 a 4 mg/dia (1 x/dia).

Efeitos adversos: hipotensão, tosse, anafilaxia/angioedema/rash cutâneo, broncoespasmo, insuficiência renal aguda, síndrome nefrótica.

Antagonistas do canal de cálcio
Diidropiridínicos
Nifedipino retard: 20 a 40 mg/dia (1 ou 2 x/dia).
Anlodipino: 2,5 a 10 mg/dia (1 x/dia).
Felodipino: 2,5 a 20 mg/dia (1 x/dia).
Nitrendipino: 20 a 40 mg/dia (1 x/dia).

Efeitos adversos: hipotensão, cefaléia, rubor facial, edema maleolar.

Não-diidropiridínicos
Diltiazem: 120 a 540 mg/dia (1 x/dia).
Verapamil: 120 a 480 mg/dia (1 x/dia).

Efeitos adversos: hipotensão, cefaléia, rubor facial, edema maleolar.

Antagonistas da angiotensina II (BRAs)
Candesartana: 8 a 32 mg/dia (1 x/dia).
Irbesartana: 150 a 300 mg/dia (1 x/dia).
Losartana: 25 a 100 mg/dia (1 ou 2 x/dia).
Olmesartana: 20 a 40 mg/dia (1 x/dia).
Valsartana: 80 a 320 mg/dia (1 x/dia).

Efeitos adversos: hipotensão, anafilaxia/angioedema/rash cutâneo, insuficiência renal aguda, síndrome nefrótica.

Inibidor adrenérgico periférico
Reserpina: 0,1 a 0,25 mg/dia (1 x/dia).

a2-agonista central
Metildopa: 250 a 1.000 mg/dia (2 x/dia).
Clonidina: 0,1 a 0,8 mg/dia (2 x/dia).

Efeitos adversos: ação no SNC, hipotensão, hepatite, anemia hemolítica, efeito rebote da PA.

Vasodilatadores arteriais diretos (VD)

Os VD devem ser usados nos casos de hipertensão grave refratária, em associação com b-bloqueadores e diuréticos.
Hidralazina: 25 a 100 mg/dia (2 x/dia).

Efeitos adversos: cefaléia, hipotensão, taquicardia.

Associações de medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Brasil

b-bloqueador + diurético
Atenolol + clortalidona.
Bisoprolol + hidroclorotiazida.
Metoprolol + hidroclorotiazida.
Pindolol + clopamida.
Propranolol + hidroclorotiazida.

Inibidor adrenérgico de ação central + diurético
Alfametildopa + hidroclorotiazida.

IECA + diurético
Benazepril + hidroclorotiazida.
Captopril + hidroclorotiazida.
Cilazapril + hidroclorotiazida.
Enalapril + hidroclorotiazida.
Fosinopril + hidroclorotiazida.
Lisinopril + hidroclorotiazida.
Perindopril + hidroclorotiazida.
Ramipril + hidroclorotiazida.

BRA + diurético
Candesartana + hidroclorotiazida.
Irbesartana + hidroclorotiazida.
Losartana + hidroclorotiazida.
Olmesartana + hidroclorotiazida.
Valsartana + hidroclorotiazida.
Telmisartana + hidroclorotiazida.

Antagonista dos canais de cálcio + β-bloqueador
Nifedipino + atenolol.

Antagonista dos canais de cálcio + IECA
Anlodipino + enalapril.
Anlodipino + ramipril.
Anlodipino + benazepril.
Manidipino + delapril. 

Urgência hipertensiva (PA diastólica > 120 mmHg)- Medicamentos VO

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 

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