Hérnia de Disco Lombar

Definição
Degeneração e migração do núcleo do disco intervertebral, responsável por compressão e inflamação das raízes do nervo ciático.

Etiologia
Degeneração do núcleo pulposo do disco intervertebral, erosão do anel fibroso, ruptura interna do disco e migração do núcleo pulposo para dentro do canal vertebral (hérnia extrusa). Na ciatalgia, a hérnia de disco está situada em L4-L5 ou L5-S1. Mais freqüente no homem de 40 anos, rara antes de 18 anos e depois de 60 anos.

Quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do forame, tem-se a hérnia seqüestrada. Por razões desconhecidas a hérnia discal é responsável por dor intensa (ciatalgia) ou pode ficar totalmente assintomática.

Clínica
Ciatalgia
Dor com irradiação no metâmero L5 ou S1.

Posição antálgica (decúbito lateral associado à flexão do quadril costuma aliviar a dor ciática de L5 e S1).

Sinal de Lasègue positivo e/ou Lasègue controlateral: o importante é o gatilho da dor ciática, mais do que o grau do Lasègue. O Lasègue contralateral indica a presença de hérnia extrusa com fragmento dentro do canal.

Sinal de Slump positivo (extensão do membro inferior e inclinação da coluna cervical em posição sentada).

Abolição do reflexo aquileano.

Diminuição da força muscular do membro afetado.

Parestesias.

A intensidade da dor e os sintomas sensoriomotores são muito variáveis e são independentes da importância da hérnia (uma hérnia volumosa pode ser assintomática).

Síndrome da cauda eqüina

Urgência cirúrgica (rara). Manifesta-se por dor súbita, aguda, com perda do controle esfinc­teriano, anestesia em sela e perda de força dos membros inferiores. Geralmente, manifestação de volumosa hérnia distal extrusa, comprimin­do a cauda eqüina.

Diagnóstico
Ciatalgia: topografia característica da dor na nádega, face posterior da coxa e da perna, dor­so do pé (L5) e face plantar do pé (S1). Pode ser acompanhada de parestesias distais no metâmero L5 ou S1.

Diagnóstico diferencial: coxartrose, artrite sacroilíaca, lesão óssea do quadril, arterite.

A radiografia simples da coluna mostra as eventuais lesões ósseas de artrose ou eventuais lesões metastáticas ou infecciosas.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética confirmam os graus de lesão do disco, desde sua degeneração até os diversos graus de ruptura, protrusão, extrusão e de seqüestro.

No diagnóstico diferencial da hérnia de disco lombar, devemos ter em mente as várias causas de lombalgia e lombociatalgia: causas mecâ­nicas, degenerativas, reumáticas, traumáticas, infecciosas, tumorais, viscerais e psicogênicas.

Tratamento
Repouso absoluto por 3 dias em posição antálgica para diminuir a pressão sobre o disco. Analgésicos (paracetamol) e AINEs para diminuir a inflamação, eventualmente cortisteróides VO ou em infiltração peridural no caso de dor intensa, não controlada por AINEs. Manipulação lombar é contra-indicada e não existem evidências da eficácia da tração lombar. Depois da fase aguda da dor, fisioterapia e exercícios de alongamento. Geralmente, a fase aguda da lombociatalgia dura de 4 a 6 semanas, e a cura completa é obtida em 3 a 6 meses. Começar programa de correção do déficit postural e fortalecimento da musculatura abdominal e paravertebral, do quadríceps e dos isquiotibiais.

Tratamento cirúrgico reservado aos casos bem documentados pelas imagens, após fracasso do tratamento conservador, síndrome da cauda eqüina ou paralisia pós-ciática.

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