Hepatite Viral Crônica

Definição
As hepatites virais crônicas podem ser causadas pelo VHB, VHC ou VHD.

Etiologia
Vírus de hepatite B (VHB) é um vírus DNA. As vias de transmissão podem ser sexual, pa renteral, vertical ou em acidentes com materiais biológicos.

Vírus de hepatite C (VHC) é um RNA-vírus. A transmissão ocorre por via parenteral, compartilhamento de materiais utilizados para drogas endovenosas ou inalatórias, exposição percutânea (agulhas, lâminas, piercing), sexual (principalmente práticas de risco e pessoas com múltiplos parceiros) e perinatal. A transmissão intra-uterina é rara e o aleitamento aparentemente não é risco para infecção, exceto na presença de fissuras ou sangramento nos mamilos.

Vírus de hepatite delta (VHD) é um RNA-vírus defectivo (incompleto). Pela incapacidade de reproduzir antígenos de superfície é incapaz de causar infecção na ausência de VHB. O modo de transmissão ocorre semelhante ao VHB.

A hepatite B é uma doença de grande impor tância mundial, principalmente a forma crôni ca da doença. Em países de alta endemicidade como África, China e Sudeste Asiático, a transmissão geralmente ocorre nos primeiros anos de vida ou intra-uterina/perinatal, enquanto em países de baixa endemicidade, a infecção geralmente ocorre na adolescência ou idade adulta, principalmente por via sexual. Em países endêmicos, a hepatite crônica por VHB é a principal causa de hepatocarcinoma.

A infecção por VHC também possui distribui ção universal e atualmente tornou-se a prin cipal causa de transplante hepático devido à cirrose hepática.

A infecção por VHD é cosmopolita, porém, tem distribuição concentrada em algumas regiões. A infecção é considerada de alta endemicidade na bacia amazônica, Mediterrâneo e África Central. Em áreas endêmicas para VHB, o estado de infecção crônica por VHB é a principal forma de propagação da infecção por VHD.

Clínica
O paciente com infecção crônica por VHB pode oscilar entre infecção ativa replicante ou infecção inativa, sem replicação viral. En tre os indivíduos com infecção crônica, 70% evoluem com estabilização da infecção, 30% apresentam progressão da doença e 5 a 10% destes desenvolvem hepatocarcinoma.

Diferentemente da hepatite B, a infecção por VHC raramente evolui para cura espontânea. Aproximadamente 85% dos indivíduos evo luem para estado de portador crônico. A evo lução para cirrose ou hepatocarcinoma é lenta e progressiva, geralmente após 10 a 20 anos da infecção.

A hepatite crônica por VHD é mais comum na superinfecção com VHB do que na co-infecção.

A hepatite crônica é definida como reação in flamatória crônica do fígado que persiste por pelo menos 6 meses. A hepatopatia crônica por VHB, VHC e VHD pode levar a cirrose hepá tica ou hepatocarcinoma.

A evolução de hepatite crônica é insidiosa e si lenciosa. O paciente geralmente não apresenta nenhuma manifestação clínica até fases tardias da doença e o diagnóstico é ocasional, durante um exame de check-up ou na doação de sangue. Alguns pacientes podem apresentar discreta sensação de fadiga e dor no hipocôndrio direito. Quando paciente evolui para cirrose hepática, pode apresentar manifestações de insuficiência hepática como eritema palmar, “spiders”, flapping, manifestações hemorrágicas, alteração do ciclo sono-vigília, ascite, peritonite bacteriana espontânea, sonolência e coma.

Manifestações extra-hepáticas podem ocorrer tanto na hepatite B crônica como na hepatite C crônica. As alterações já descritas associadas a hepatite B crônica são: poliarterite nodosa, eritema nodoso, glomerulonefrite membranosa ou membranoproliferativa, vasculite leucocito-clástica, fenômeno de Raynaud, polineuropa-tia, pericardite e pancreatite. As manifestações extra-hepáticas associadas à hepatite C crônica são: vasculites secundárias a crioglobulinemia, gamopatia monoclonal, glomerulonefrite, porfiria cutânea e síndrome de Sjögren.

Diagnóstico

• Laboratorial inespecífico: elevação de transaminases intermitente associada ou não à elevação de bilirrubinas, principalmente às custas da fração direta. Ao longo da evolução da doença, apresenta deterioração progressiva da função hepática com queda progressiva do nível de albumina sérica e alargamento do tempo de protrombina.
• Sorológico: • VHB: detecção de anti-HBc IgG e, em ca-sos de infecção crônica com replicação viral, apresenta AgHBs positivo e AgHBe positi vo. Nos casos da ausência de replicação viral ativa, AgHBe é negativo, com anti-HBe positivo.
• VHC: detecção de anti-HCV positivo e detecção do RNA viral através de técnicas de biologia molecular (PCR-RNA qualitativo positivo).
• HVD: presença de altos títulos de IgM ou IgG com persistência de VHD DNA.

Tratamento

• Biópsia hepática: importante na avaliação de grau de lesão hepática, indicação de trata-mento e avaliação da progressão da doença. Os aspectos histológicos analisados na biópsia hepática são:
• Alteração estrutural: avalia grau de fibrose, varia de 0 (sem dano) a 4 (transformação nodular).
• Atividade necro-inflamatória: avalia densi-dade do infiltrado portal e peri-portal, com mensuração de compartimentos portal, periportal e lesão parenquimatosa.
• VHB: o principal objetivo do tratamento é reduzir o nível da carga viral e soroconver-são de AgHBe + para Ag-HBe negativo, e, se possível, AgHBs negativo. O tratamento é indicado em casos de alta viremia (VHB DNA > 104 UI/ml) e TGP elevada, e pacientes com lesão hepática significativa evi-denciada na biópsia hepática. As opções de tratamento são:
  • Interferon α5 milhões UI/dia ou 10 milhões UI/3 x/semana por 4 a 6 meses.
  • Interferon peguilado α-2a – liberado pela ANVISA só para tratamento de pacientes com AgHBe negativos.
  • Lamivudina 100 mg VO 1 x/dia.
  • Entecavir 0,5 a 1,0 mg VO 1 x/dia.
  • Adefovir 10 mg VO 1 x/dia.
  • Tenofovir 300 mg VO 1 x/dia.
  • O uso de cada uma das medicações aci ma, isoladas ou associadas, depende da comorbidade (HIV) e da história de tra­tamento prévio.

• VHC: o principal objetivo do tratamento é estabilização da lesão hepática e negativação do RNA viral. A indicação do tratamento depende do estádio da lesão hepática evidenciada na biópsia hepática e da comorbidade. As opções disponíveis são:
  • Interferon-α3 milhões UI/dia + ribavirina 800 a 1000 mg/dia divididos em 12/12 horas.
  • Interferon peguilado α-2a (180 mcg sc1 x/sem) ou 2b (1,5 mcg/kg 1 x/semana) + ribavirina 800 a 1.000 mg/dia divididos em 12/12 horas.
  • A duração do tratamento depende do ge nótipo viral, da resposta terapêutica precoce e da comorbidade.

• VHD: interferon-α5 milhões UI/dia ou 9 milhões UI/dia 3 x/semana por 12 meses.

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Gastroenterologista