Febre Tifóide

Definição
Doença infecciosa sistêmica causada pela Salmonella typhi.

Etiologia
A Salmonella typhi é um bacilo gram-negativo de transmissão fecal-oral, geralmente através de ingestão de água e alimentos contaminados por fezes e urina de pacientes portadores ou oligossintomáticos.

Cosmopolita, considerada endêmica em vários países subdesenvolvidos, como Índia e Vietnã, e alguns países em desenvolvimento. No Brasil, a doença é endêmica com picos em meses quentes e chuvosos. Está altamente relacionada com más condições de higiene e saneamento básico inadequado. Embora possa acometer qualquer indivíduo, são consideradas de risco pessoas menores de um ano de idade, portadores de acloridria gástrica e doenças biliares. Na ausência de tratamento adequado, aproximadamente 10% dos pacientes continuam eliminando os bacilos por até 3 meses após o início da doença. Nas mulheres adultas, 2 a 5% tornam-se portadoras crônicas.

Clínica
Período de incubação média de 10 a 14 dias, podendo variar de 3 a 60 dias. A transmissão pode ocorrer enquanto há presença de bacilos sendo eliminados nas fezes ou urina, geralmente desde a primeira semana da doença até a convalescença.

Classicamente, a manifestação clínica apresen­ta evolução em semanas, podendo ser dividida em quatro períodos:

• Período inicial: corresponde à primeira se­mana da doença, caracterizada pelas manifestações inespecíficas como febre e dor abdominal acompanhadas de astenia, mialgia, cefaléia, vertigem, calafrios, anorexia, náusea e vômitos. A temperatura eleva-se progressi­vamente, de forma escalonada. Manifesta­ções intestinais geralmente iniciam-se com constipação seguida de diarréia.
• Período de estado: corresponde à segunda e à terceira semanas da doença, com acentuação dos sintomas. A febre torna-se mais eleva­da e contínua, acompanhada de prostração pronunciada, cefaléia, alteração do sensório e torpor (typhus). Em 50% dos casos, observa-se a dissociação pulso/temperatura (sinal de Faget). Nessa fase, apresenta diar­réia aquosa, podendo levar à desidratação, piora da dor abdominal e meteorismo. He­patoesplenomegalia está presente em 50 a 60% dos casos. Lesões cutâneas (roséolas ti­foídicas) estão presentes em 15% dos casos, caracterizadas por exantema macular, róseo, de aproximadamente 0,5 a 1 cm de diâmetro, e desaparecem à digitopressão, localiza­das principalmente no tronco. Raramente podem ocorrer ulcerações do véu palatino, caracterizando angina de Duguet-Bouveret.
• Período de declínio ou defevercência: queda progressiva da febre, recuperação do estado geral e do nível de consciência.
• Período de convalescença: Nesse período, 15 a 20% dos pacientes podem apresentar novas elevações de temperatura e ressurgimento de algumas manifestações do período de estado (recaída).

As complicações geralmente aparecem entre a terceira e quarta semanas da doença, podendo ocorrer hemorragias e perfurações intestinais, pneumonia lobar com abscesso pulmonar, co­lecistite, pancreatite, parotidite, hepatite, glomerulonefrite, depressão do miocárdio.Em indivíduos infectados pelo HIV, a sepse por salmonela pode ser mais prolongada, constituindo doença definidora de Aids. Eles podem apresentar manifestações mais graves, com vários episódios de recaída. Em regiões endêmicas, a incidência da febre tifóide é 25 a 60 vezes maior em pessoas infectadas pelo HIV. 

Diagnóstico

• Laboratorial inespecífico: leucopenia, neutropenia, linfocitose, anaeosinofilia são alterações comuns. Anemia e plaquetopenia podem ocorrer.
• Bacteriológico: hemocultura (positividade de até 80% na primeira semana, caindo progressivamente ao longo da evolução), mielocultura (positividade de até 90% ao longo de evolução de toda doença), coprocultura (sensibilidade crescente ao longo da evolução da doença e de grande importância no controle de cura e na avaliação de portadores crônicos) e urocultura (positividade tardia com baixa sensibilidade).
• Sorológico: reação de Widal (detecção de anticorpos contra antígenos O e H da sal­monela), sendo considerada positiva reação com títulos de aglutinina superiores a 1/100 e, em indivíduos vacinados contra febre tifóide, acima de 1/200. Outras técnicas: contra-imunoeletroforese e ELISA.
• PCR: vantagem de permitir diagnóstico precoce, de maior utilidade em áreas endêmicas onde a reação de Widal pode ter resultado falso-positivo.

Tratamento
A escolha do antibiótico deve basear-se na gravidade do quadro clínico e no perfil de resistência da região. Deve-se dar preferência à administração via oral se não houver vômitos ou outras contra-indicações.

• Cloranfenicol 50 mg/kg/dia, máximo de 4 g/dia, divididos em 4 doses, por 14 a 21 dias.
• Ampicilina 100 mg/kg/dia, máximo de 6 g/ dia, divididos em 4 doses, por até 14 dias após  desaparecimento da febre.
• Amoxacilina 50 a 75 mg/kg/dia divididos em 3 doses.
• Cotrimoxazol 800 a 1.600 mg/dia de sul­fametoxazol por até 7 dias após desapareci­mento da febre.
• Ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas por 10 dias.
• Ceftriaxona 2 g/dia EV por 10 a 14 dias.
• Azitromicina 1 g/dia por 5 dias.

Profilaxia

• Saneamento básico, tratamento da água, lavagem e cozimento dos alimentos, acondicionamento adequado do lixo.
• Há duas vacinas atualmente recomendadas como medida complementar para viajantes que vão para áreas com condições sanitárias precárias. A vacina inativada, contendo o polissacarídeo Vi, é administrada por via subcutânea; a vacina de bactérias atenuadas da cepa Ty21a, por via oral.

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