Esquizofrenia

Definição
Distorção fundamental de características do pensamento e da percepção (delírios e alucinações) e afetos inapropriados ou embotados.

Etiologia
Doença freqüente, na qual o indivíduo não vê diferença entre o que é real o que é irreal. Estão comprometidos o pensamento lógico, a capacidade de filtrar as emoções e o comporta-mento social. Usualmente mantém-se clara a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. Embora muitas evidências sugiram a importância de fatores genéticos na etiologia da esquizofrenia, a existência de uma taxa substancial de discordância em gêmeos monozigóticos também indica a importância de fatores ambientais.
Anormalidades estruturais do cérebro têm sido demonstradas consistentemente em indivíduos com esquizofrenia como um grupo; as anormalidades estruturais mais comuns incluem aumento do sistema ventricular e sulcos proeminentes no córtex. Foram notados com o uso de técnicas de imagens estruturais: tamanho temporal e hipocampal diminuído, aumento no tamanho dos gânglios basais, diminuição do tamanho do cérebro. Técnicas de imagens funcionais indicam que alguns indivíduos podem ter fluxo sangüíneo cerebral ou utilização de glicose anormais em regiões cerebrais específicas (por ex., córtex pré-frontal).
Avaliações neuropsicológicas podem mostrar uma ampla faixa de disfunções (por ex., difi­culdade para mudar o conjunto de respostas, focalizar a atenção, formular conceitos abstratos).Achados neurofisiológicos incluem uma lentificação nos tempos de reação, anormalidades no acompanhamento visual ou prejuízos nas comportas sensoriais.Achados laboratoriais anormais podem tam­bém ser notados como uma complicação da es­quizofrenia ou de seu tratamento. Alguns indi­víduos com esquizofrenia bebem quantidades excessivas de líquidos (“intoxicação hídrica”) e desenvolvem anormalidades na densidade específica da urina ou desequilíbrios eletrolí­ticos. Uma elevação da creatinina fosfoquinase (CPK) pode resultar da síndrome neuroléptica maligna.

Clínica
Os sintomas característicos da esquizofrenia podem ser agrupados, genericamente, em dois tipos: positivos e negativos. Os sintomas positivos são os mais floridos e exuberantes, tais como:

• alucinações (mais freqüentemente, as auditivas e visuais e, menos freqüentes, as táteis e olfativas);
• delírios (persecutórios, de grandeza, de ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos);
• perturbações da forma e do curso do pensamento (como incoerência, prolixidade, desagregação);
• comportamento desorganizado, bizarro;
• agitação psicomotora;
• negligência dos cuidados pessoais.

Os sintomas negativos são, geralmente, os dé­ficits, ou seja:

• pobreza do conteúdo do pensamento e da fala;
• embotamento ou rigidez afetiva;
• prejuízo do pragmatismo;
• incapacidade de sentir emoções;
• incapacidade de sentir prazer;
• isolamento social;
• diminuição de iniciativa;
• diminuição da vontade.

Alguns sintomas, embora não sejam específi­cos da esquizofrenia, são de grande valor para o diagnóstico:

1. audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes);
2. alucinações auditivas que comentam o com­portamento do paciente;
3. alucinações somáticas;
4. sensação de ter os próprios pensamentos controlados;
5. irradiação destes pensamentos;
6. sensação de ter as ações controladas e influenciadas por alguma coisa do exterior.

Habitualmente a irrupção da esquizofrenia se nota quando a família e os amigos observam que a pessoa mudou de comportamento, que já não é mais a mesma. A pessoa passa a funcionar mal em áreas significativas da vida coti­diana, como na escola ou trabalho, nas relações sociais e familiares. Freqüentemente há uma notável falta de interesse por cuidados de si mesmo. Os próprios pacientes experimentam os seguintes sentimentos:

A. Perplexidade: no começo da doença os pacientes informam um sentimento de estranheza sobre a experiência, alguma confusão sobre de onde vêm os sintomas (normalmente alucinações) e se perguntam porque sua experiência diária tem mudado tanto.
B. Isolamento: a pessoa esquizofrênica experi­menta uma sensação intensa de ser diferen­te dos demais e de estar separada de outras pessoas. O isolamento social e a evitação de contactos tornam-se evidentes.
C. Ansiedade e terror: em geral a experiência co­tidiana está invadida por uma sensação geral de mal-estar e ansiedade. Evidenciam-se os períodos de terror intenso, causado por um mundo dentro do qual tudo parece perigoso e incontrolável, normalmente atribuído a origens externas e mágicas.

É classificada em seis tipos:

• paranóide: presença de idéias delirantes, persecutórias e alucinações;
• hebefrênica: presença de perturbações da afetividade. Isolamento social;
• catatônica: distúrbios psicomotores, variando da hipercinesia ao estupor, da obediência automática ao negativismo;
• indiferenciada: apesar de preencher os quesitos gerais para o diagnóstico, não existe exu­berância de nenhum padrão estabelecido.
  Chamada também de esquizofrenia atípica;
• residual: estágio crônico da evolução entre o inicial e o tardio, caracterizado pela presença persistente de sintomas “negativos”;
• simples: transtorno caracterizado pela ocor­rência insidiosa e progressiva de excentri­cidade de comportamento, incapacidade de responder às exigências da sociedade, e declínio global do desempenho.

Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se exclusivamente na his­tória psiquiátrica e no exame do estado men­tal.

A. Sintomas característicos: dois (ou mais) dos seguintes, cada qual presente por uma por­ção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso):
1. delírios;
2. alucinações;
3. discurso desorganizado (por ex., freqüente descarrilamento ou incoerência);
4. comportamento amplamente desorganizado ou catatônico;
5. sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia ou avolição).

B. Disfunção social/ocupacional: por uma por­ção significativa do tempo desde o início da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento, tais como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início dá-se na infância ou adolescência, fracasso em atingir o nível esperado de aquisição interpessoal, acadêmica ou ocu­pacional).

C. Duração: sinais contínuos da perturbação persistem por pelo menos 6 meses. Este período período de 6 meses deve incluir pelo menos 1 mês de sintomas.

D. Exclusão de transtorno esquizoafetivo e transtorno do humor: o transtorno esquizoafetivo e o transtorno do humor com aspectos psicóticos são descartados, porque 1) nenhum episódio depressivo maior, maníaco ou misto ocorreu concomitantemente aos sintomas da fase ativa; ou 2) se os episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total é breve relativamente à duração dos períodos ativo e residual.

E. Exclusão de substância/condição médica geral: a perturbação não se deve aos efeitos fisio­lógicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou a uma condição médica geral.

F. Relação com um transtorno invasivo do desenvolvimento: se existe uma história de transtorno autista ou um outro transtorno invasivo do desenvolvimento, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações proeminentes tam­bém estão presentes por pelo menos 1 mês (ou menos, se tratados com sucesso).  

Tratamento
Para o controle da agitação psicomotora da esquizofrenia (na emergência), ver Agitação psicomotora.

Para controle dos sintomas psicóticos é necessário tratamento de manutenção com antipsicóticos.

Antipsicóticos sedativos

Clorpromazina: 50-800 mg/dia. Levomepromazina: 25-50 mg/ dia. Trifluoperazina: 2-4 mg/dia. Tioridazina: 50-300 mg/dia.
Sulpirida: 200-800 mg/ dia. Periciazina: 60 mg/dia (muito usada em casos de agitação, irritabilidade ou agressividade em outros problemas psiquiátricos como a demência ou retardo mental).

Observação: o principal efeito dos antipsicóticos sedativos é a sedação, ao contrário dos antipsicóticos incisivos (como o haloperidol), cujo efeito principal é a remoção dos chamados sintomas produtivos (delírios e alucinações). Os antipsicóticos sedativos têm melhor indicação nos casos de agitação psicomotora.

Antipsicóticos incisivos

Haloperidol: 5-15 mg/dia. Pimozida: 4-16 mg/dia. Pipotiazina: 10 a 20 mg/dia, injetável (dose variando de 25 mg a 200 mg de pipotiazina undecanoato e pipotiazina palmitato).

Antipsicóticos atípicos e de última geração

Amisulprida: 600-1.200 mg/dia.
Clozapina: 300 mg/dia – o uso dessa medica­ção requer cuidados básicos com os glóbulos brancos. Antes, no começo e durante todo o tratamento o paciente deverá fazer um hemo­grama. A dose da medicação deve ser aumen­tada na medida em que não afete o sistema imunológico.
Olanzapina: 5-20 mg/dia.
Quetiapina: 50-800 mg/dia.
Risperidona: 2-6 mg/dia.
Zuclopentixol: 50-75 mg/dia.
Aripiprazol: 15-30 mg/dia.
Ziprazidona: 40-160 mg/dia.

São os antipsicóticos mais recentemente introduzidos no mercado. Esses medicamentos têm se mostrado um novo e valioso recurso tera­pêutico nas psicoses refratárias aos antipsicóticos tradicionais, nos casos de intolerância aos efeitos colaterais extrapiramidais (rigidez mus­cular, tremores, movimentos involuntários, acinesia), bem como nas psicoses predominan­temente com sintomas negativos, onde os antipsicóticos tradicionais podem ser ineficazes.

Dos efeitos colaterais provocados pelos neuro­lépticos o mais estudado é a síndrome extrapiramidal, resultado da interferência medicamentosa na via nigro-estriatal, onde parece haver um equilíbrio entre as atividades dopaminérgicas e colinérgicas. Assim, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos provocará uma supremacia da atividade colinérgica e, con­seqüentemente, uma liberação de sintomas extrapiramidais. Estes efeitos colaterais, com origem no sistema nervoso central, podem ser divididos em cinco tipos:

1. Distonia aguda: ocorre com freqüência nas primeiras 48 horas de uso de antipsicóticos. Clinicamente observa-se movimentos espasmódicos da musculatura do pescoço, boca, língua e às vezes crises oculógiras. Deve-se fazer diagnóstico diferencial com crise convulsiva, tétano e transtorno conversivo. O tratamento é realizado com anticolinérgicos injetáveis (prometazina ou biperideno).

2. Parkinsonismo: geralmente acontece após a primeira semana de uso dos antipsicóticos. Clinicamente há tremor de extremidades, hipertonia e rigidez muscular, hipercinesia e fácies inexpressiva. O tratamento com anticolinérgicos é eficaz. Pode-se prevenir o parkinsonismo com prometazina ou biperideno via oral.

3. Acatisia: ocorre geralmente após o terceiro dia de uso da medicação. Clinicamente é caracterizada por inquietação psicomotora, desejo incontrolável de movimentar-se e sensação interna de tensão. O paciente assume uma postura típica de levantar-se a cada instante, andar de um lado para outro e, quando compelido a permanecer senta­do, não pára de mexer suas pernas. A acatisia não responde bem aos anticolinérgicos. Com freqüência é necessária a diminuição da dose ou mudança para outro tipo de antipsicótico, geralmente um atípico.

4. Discinesia tardia: aparece após o uso crônico de antipsicóticos (geralmente após 2 anos). Clinicamente é caracterizada por movimentos involuntários, principalmente da musculatura oro-língua-facial, ocorrendo protrusão da língua com movimentos de varredura látero-lateral, acompanhados de movimentos sincrônicos da mandíbula. O tronco, os ombros e os membros também podem apresentar movimentos discinéticos. A discinesia tardia não responde a nenhum tratamento conhecido, embora em alguns casos possa ser suprimida com a readminis­tração do antipsicótico ou, paradoxalmente, aumentando-se a dose anteriormente utili­zada. Procedimento questionável do ponto de vista médico.

5. Síndrome neuroléptica maligna: trata-se de uma forma raríssima de toxicidade provocada pelo antipsicótico. É uma reação adversa de hipersensibilidade à droga. Clinicamente se observa um grave distúrbio extrapiramidal acompanhado por intensa hipertermia, oscilação da pressão arterial, aumento de CPK e rabdomiólise. Leva a óbito numa proporção de 20 a 30% dos casos. O trata­mento é realizado com suspensão do antip­sicótico, hidratação, suporte em UTI e uso da bromocriptina.

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