Espondilite Anquilosante

Definição
Doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente a coluna vertebral, podendo evoluir com rigidez e limitação funcional progressiva do esqueleto axial.

Etiologia
A espondilite anquilosante é a principal espondiloartropatia soronegativa para o fator reumatóide. Acomete as articulações da coluna vertebral, principalmente as sacroilíacas. Manifestações extra-articulares podem preceder ou acompanhar o quadro articular. Geralmente, inicia-se no adulto jovem, do sexo masculino, de cor branca e em indivíduos HLA-B27 positivos. Incidência: 0,1 a 0,2% da população.  

Clínica
Dor lombar de caráter inflamatório. Geralmente piora com repouso e pode estar associada com artropatia periférica, na maioria das vezes não deformante. Alguns pacientes relatam inicialmente dor torácica do tipo pleural. Esta dor piora na inspiração devido à tendinite das inserções musculares das articulações costoesternais e costovertebrais. A dor lombar não é bem localizada pelo paciente e pode ser central, na transição dorsolombar ou nas nádegas, com mínima irradiação, traduzindo um quadro clínico de acometimento das articulações sacroilíacas. O envolvimento da coluna cervical ocorre nesta entidade atingindo tanto as articulações interapofisiárias como os ligamentos, levando a fusão total. Ao exame físico, observa-se perda da lordose lombar e intenso espasmo muscular. Ao contrário das patologias mecânicas da coluna lombar, a mobilidade está diminuída, em todas as manobras de flexão e lateralidade, simetricamente. O grau de restrição desta mobilidade é mensurado pela manobra de Schober: consiste na medição da distensão da coluna lombar, em posição ereta e em flexão máxima, observando-se dois pontos previamente marcados, o primeiro na transição lombossacra e o seguinte 10 cm acima. Pede-se ao paciente para flexionar a coluna e faz-se nova medição, se ocorrer variação de cinco ou mais centímetros considera-se dentro da normalidade.

Artrite periférica surge em 20 a 30% dos pa­cientes, principalmente de membros inferiores, em qualquer período da doença. Esta freqüên­cia aumenta conforme a gravidade da patolo­gia. A evolução do quadro inflamatório axial leva o paciente a adotar uma posição de flexão da coluna (cifose dorsolombar), obrigando-o à deambulação a flexionar os joelhos, para man­ter a visão na posição de marcha.

A esta posi­ção deu-se o nome de “posição do esquiador”. Neste estádio, a anquilose das articulações in­terapofisárias está presente.

Manifestações oculares em 20% dos casos (uveíte anterior, episclerite).

Mais raramente, envolvimento cardíaco (3-10%), como insuficiência aórtica, alterações de condução e cardiomegalia.

As manifestações pulmonares (pneumonite intersticial e/ou fibrose apical pulmonar) são achados raros.

A doença juvenil (< 16 anos) costuma iniciar-se com artrite e entesopatias periféricas, evo­luindo, somente após alguns anos, para a característica lombalgia de ritmo inflamatório. A doença juvenil costuma ter diagnóstico mais tardio, e muitos destes pacientes podem ser diagnosticados com artrite reumatóide juvenil, no início dos sintomas. O comprometimento do quadril é mais freqüente na criança do que no adulto, o que determina um pior prognós­tico, pela necessidade de próteses totais de quadril. 

Radiologia: sinais inflamatórios no lugar de inserção das fibras externas do ânulo fibroso. Os achados tardios compreendem a formação de pontes sindesmofitárias, dando o aspecto de espinha em bambu. A fusão das articulações sacroilíacas é achado patognomônico.

Diagnóstico
Critérios de Nova York modificados.

Critérios clínicos:

• dor lombar com mais de três meses de duração que melhora com o exercício e não é aliviada pelo repouso;
• limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital;
• expansibilidade torácica diminuída (corrigida para idade e sexo).

Critérios radiográficos:

• sacroiliíte bilateral, graus 2, 3 ou 4;
• sacroiliíte unilateral, graus 3 ou 4.

Para o diagnóstico de doença, é necessária a presença de um critério clínico e um radiográfico.

Diagnóstico laboratorial:

As provas de atividade inflamatória, como a velocidade de hemossedimentação e a dosa­gem da proteína-C reativa, estão geralmente elevadas. A tipagem do HLA-B27 é positiva em torno de 90% dos casos, porém não existe exame laboratorial patognomônico.

Tratamento
A abordagem terapêutica abrange cuidados para evitar posições viciosas, exercícios respira­tórios, fisioterapia e o uso de antiinflamatórios não-hormonais desde o início da doença (in­dometacina, inibidores Cox-2). O uso de corticosteróides é reservado a artrite periférica persistente (prednisona ou equivalente, até 10 mg/dia), enquanto houver atividade de doença. A metilprednisolona EV pode ser usada em casos muito sintomáticos.

O uso de corticosteróide por via intra-articular pode ser uma alternativa em casos de artrite persis­tente ou sacroiliíte refratária (após tomografia computadorizada ou ressonância magnética).

Drogas imunossupressoras: sulfasalasina 30 a 50 mg/kg/dia e metotrexato (dose semanal de 7,5 a 25 mg, por via oral ou intramuscular) nos casos com envolvimento periférico.

Etanercepte (25 mg, via subcutânea, 2 x/sema­na) e infliximabe (3 a 5 mg/kg EV nas semanas 0, 2 e 6, e manutenção a cada seis a oito sema­nas) podem ser utilizados nesta patologia com o intuito de minimizar a atividade de doença.

O uso do infliximabe e/ou do etanercepte está indicado para a redução de sinais e sintomas de pacientes com espondiloartropatia ativa de moderada a grave intensidade, em indivíduos com resposta inadequada a dois ou mais AINEs num período mínimo de observação de três meses, e que não responderam ao uso de metotrexato ou sulfasalazina em casos de artri­te periférica em atividade.

Os estudos atuais mostram ação terapêutica dos agentes biológicos, como monoterapia, por período de até três anos; AINEs, metotrexato ou sulfasalazina podem ser usados concomitantemente às drogas anti-TNF, embora não exista nenhuma evidência de uma ação sinérgica entre estas drogas. Estudos recentes mostram que o uso crônico do infliximabe por período de dois anos pode impedir a progres­são radiológica da doença, embora a suspensão da droga após três anos de tratamento possa levar à reagudização da doença.

Outros: leflunomida, talidomida, pamidronato. 

[Fonte: Diretriz da Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2004].

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