Doença Coronariana / Síndrome Coronariana Aguda

Definição
Dor precordial típica com infarto do miocárdio agudo ou iminente.

Etiologia

• Causa principal: presença nas artérias coro­narianas de placas de aterosclerose, compli­cadas por trombos, fissuras, roturas, hemor­ragias ou erosão.
• Epidemiologia: 80% dos casos são explicados por tabagismo, diabetes, síndrome metabó­lica, dislipidemias, estresse.

Clínica
Típica: dor precordial em aperto, de grande in­tensidade que pode irradiar para membro su­perior, mandíbula, mento, epigástrio e dorso, que dura mais de 30 minutos. Concomitan­temente, pode ocorrer palidez, sudorese fria, ansiedade, náusea e vômitos.

ECG deve ser realizado em até 10 minutos.

Outras apresentações clínicas: dores digestivas e abdominais, com vômitos e retenção urinária; dores dorsais; formas silenciosas (5 a 6% dos casos, por exemplo, em diabéticos).

Diagnóstico

ECG, marcadores de necrose miocárdica.

Diagnóstico diferencial: todas as causas de do­res torácicas ou abdominais, principalmente: úlcera duodenal, pancreatite, colecistite, pneu­motórax, embolia pulmonar, pericardite, dis­secção aórtica.

Tratamento
IAM com supra de ST

Não é necessário esperar o resultado dos mar­cadores de necrose miocárdica para o trata­mento.

Tratamento clínico inicial

• Oxigênio.
• Ácido acetilsalicílico 200 mg VO (masti­gar).
• Dinitrato de isossorbida: 1 cp (5 mg) SL a cada 10 minutos, no máximo 15 mg (exceto se houver hipotensão).
• Morfina: 2 mg EV a cada 10 minutos até melhora da dor ou aparecimento de efeitos colaterais.
• Enoxaparina: administrar 1 mg/kg de 12/12 horas.
• Metoprolol 5 mg EV a cada 5 minutos (máx. 15 mg), seguido de manutenção oral com metoprolol 25 mg VO 6/6 horas por 2 dias. Observar as contra-indicações para uso de β-bloqueador.
• Nitroglicerina: administrar 5 mcg/minuto (se não melhorou a dor e não há hipoten­são).
• Terapia de reperfusão.

Terapia de reperfusão

1. IAM com supra de ST e menos de 12 horas de evolução.

• Primeira opção: cineangiocoronariografia com intervenção coronariana percutânea primária (se estiver disponível).
• Segunda opção: trombólise com estreptoqui­nase ou alteplase.

Estreptoquinase: 1.500.000 U diluídos em 150 ml de SG 5% por 1 hora.

Alteplase: 3 doses:

1ª – administrar 1,25 mg/kg IV (máximo 100 mg) em 1,5 hora;

2ª – administrar 0,75 mg/kg (máximo 50 mg) em 30 minutos; 3ª – administrar 0,5 mg/kg (máximo 35 mg) em 1 hora. Tão logo seja possível, o paciente deve ser internado em uma Unidade Coronariana. A terapia trombolítica pode ser feita na emer-gência, não ficando condicionada a transferência do paciente para uma unidade coronariana.

Contra-indicações absolutas à trombólise:

• AVE hemorrágico prévio em qualquer época da vida;
• AVE isquêmico nos últimos 12 meses;
• neoplasia intracraniana conhecida;
• sangramento interno ativo;
• ressuscitação cardiopulmonar;
• suspeita de dissecção de aorta.

Contra-indicações relativas à trombólise:

• hipertensão arterial não controlada;
• outras doenças intracerebrais;
• anticoagulação antiga com varfarina;
• uso atual de anticoagulantes;
• trauma recente (2 a 4 semanas);
• ressuscitação prolongada > 10 min;
• cirurgia de grande porte < 3 semanas.

2. IAM com supra de ST e mais de 12 horas de evolução.

• Tratamento clínico inicial (igual ao IAM com supra de ST).
• Cineangiocoronariografia com intervenção coronariana percutânea primária (se estiver disponível).
• Internação em Unidade Coronariana.
• Não fazer trombólise.

 3. IAM sem supra de ST

Tratamento clínico inicial

• Oxigênio.
• Ácido acetilsalicílico 200 mg VO (mastigar).
• Dinitrato de isossorbida – 1 cp (5 mg) SL a cada 10 minutos, no máximo 15 mg (exceto se houver hipotensão).
• Morfina – 2 mg EV a cada 10 minutos até melhora da dor ou aparecimento de efeitos colaterais.
• Enoxaparina – administrar 1 mg/kg SC 12/12 horas.
• Metoprolol 5 mg IV a cada 5 min (máx. 15 mg), seguido de manutenção oral com me­toprolol 25 mg VO 6/6 horas por 2 dias. Observar as contra-indicações para uso de β-bloqueador.
• Nitroglicerina – 5 mcg/min (se não melho­rou a dor e não há hipotensão).
• TIMI Risk Score.
• Não fazer trombólise.

Classificação TIMI Risk Score para IAM sem supra de ST:

- idade > 65 anos 1 ( )

- acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( )

- DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( )

- uso de ácido acetilsalicílico nos últimos 7 dias 1 ( )

- angina severa nas últimas 24 horas 1 ( )

- aumento dos marcadores cardíacos 1 ( )

- desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )

Observação: aumento de troponina = alto risco independente de outros fatores.

Pacientes de baixo/médio risco

• Clopidogrel 300 mg VO (ataque) e dose de manutenção de 75 mg/dia VO.
• Internação na Unidade Coronariana.

Pacientes de alto risco

• Clopidogrel 300 mg VO (ataque) e dose de manutenção de 75 mg/dia VO.
• Tirofiban 0,4 mcg/kg/min EV por 30 min e manutenção com 0,1 mcg/kg/min. Se clearance de creatinina < 30 ml/min = metade da dose.
• Cineangiocoronariografia com intervenção coronariana percutânea primária (se estiver disponível).
• Cirurgia de revascularização miocárdica (se houver indicação pela coronariografia).
• Internação em Unidade Coronariana.

ECG indefinido

Nos casos em que o ECG inicial é indefinido, é importante que o paciente seja reavaliado constantemente. Deve-se observar as curvas dos marcadores de necrose miocárdica, solici­tados na avaliação inicial. Neste cenário tem-se três situações:

1. Marcadores de necrose miocárdica se ele­vam. Realizar tratamento clínico para IAM sem supra de ST.

2. Marcadores de necrose permanecem nor­mais. Se após as reavaliações o paciente per­manece com ECG normal ou inespecífico e não há elevação dos marcadores de necrose miocárdica, o paciente deve ser submetido a testes provocativos com ecocardiografia com estresse ou cintilografia miocárdica antes da alta.

3. Outro diagnóstico: se durante as reavalia­ções for confirmado outro diagnóstico que explique a dor torácica do paciente (dissec­ção aórtica etc) deve-se acionar a equipe responsável pelos cuidados específicos desta doença.

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