Definição
Diarréia crônica com duração ≥ 30 dias.

Etiologia
Dentre as causas infectoparasitárias de diar­réia crônica no paciente imunodeprimido en­contramos vírus (citomegalovírus), bactérias (enterobactérias, micobactérias, Clostridium difficile, Listeria monocitogenes), protozoários (Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayeta­nensis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e microsporídio) e helmintos (Strongyloides stercoralis). A principal forma de transmissão é fecal-oral por contaminação de mãos, água ou alimentos.

No entanto, agentes de gastroenterites agudas podem causar doença mais arrastada no pa­ciente imunocomprometido [ver Gastroenteri­tes agudas]. Outras doenças não-infecciosas são também causa importante de diarréia crônica (doença de Crohn, retocolite ulcerativa, pan­creatite crônica, síndrome de má absorção, in­tolerância à lactose e ao glúten etc.).

A prevalência de pacientes imunodeprimidos vem aumentando no mundo todo em decor­rência do aumento do número de pacientes com infecção pelo HIV/Aids, da melhoria no tratamento de pacientes com transplante de órgãos sólidos e medula, e de pacientes com câncer. Esses pacientes apresentam um maior risco de adquirir infecções e infestações intes­tinais crônicas.

Clínica

• Citomegalovírus: reativação e superinfecção por citomegalovírus são causas importantes de colite em pacientes com imunodepres­são grave. O quadro clínico geralmente é composto de diarréia crônica intermitente, distensão abdominal, febre, anorexia, náu­seas, vômitos e emagrecimento. A colite por CMV ocorre mais freqüentemente em pa­cientes com retocolite ulcerativa dependen­te de corticosteróides (27%), receptores de transplante de órgãos sólidos (2-16%) e em pacientes com Aids (3-5%).
• Enterobactérias: causa freqüente de diarréia recorrente em pacientes com Aids, princi­palmente espécies de Salmonella não-typhi, Shigella spp e Campylobacter spp. Pacientes com deficiência de opsonização por asplenia anatômica ou funcional também são mais suscetíveis a esses agentes. Dentre eles des­tacam-se pacientes com hemoglobinopatias, leucoses, esquistossomose hepatoesplênica, leishmaniose visceral. Caracteristicamente o quadro diarréico é acompanhado de epi­sódios de bacteriemia com ou sem focos secundários.
• Clostridium difficile: importante agente oportunista, causador de diarréia crônica associada ao uso de antimicrobianos. O quadro clínico varia desde diarréia de leve a moderada intensidade até colite pseudo­membranosa. A colite pseudomembranosa se caracteriza por diarréia acompanhada de febre, prostração, letargia e dor abdominal. Pacientes imunodeprimidos são mais susce­tíveis a desenvolver quadros sépticos por C. difficile com alta letalidade.
• Mycobacterium avium-intracellulare: cau­sa importante de diarréia volumosa, febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e pancitopenia em pacientes com Aids e CD < 100 cels/mm3. Infecção de alta letalidade.
• Cryptosporidium spp: causa importante de diarréia crônica em imunodeprimidos, particularmente pacientes com Aids e CD4 < 200 cels/mm3. Ocasiona enterite crônica grave, caracterizada por diarréia aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, náuseas, vômitos, febre, desnutrição e desidratação. Pode acometer trato biliar, pulmões e causar doença disse-minada.
• Cyclospora cayetanensis: causa de diarréia crônica em imunocompetentes e em pa-cientes imunodeprimidos, particularmente em pacientes com Aids e CD4 < 100 cels/mm3. Ocasiona diarréia aquosa, geralmente acompanhada de náuseas, vômitos, anore-xia, flatulência e cólicas abdominais. Even-tualmente acomete trato biliar.
• Isospora belli: enquanto no paciente imuno-competente causa diarréia leve auto-limi-tada, no hospedeiro imunocomprometido, particularmente nos pacientes com Aids, causa diarréia profusa, aquosa, eventual-mente com muco, esteatorréia, além de có-licas abdominais, vômitos, mal-estar, anore-xia, perda de peso e febrícula.
• Microsporídio: Enterocytozoon bieneusi causa diarréia crônica e emagrecimento em pacientes com Aids e em pacientes em tera­pêutica imunossupressora após transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmões, seios da face).
• Entamoeba histolytica: causa de diarréia leve a moderada com muco e sangue, dor abdo­minal de intensidade variada [ver Amebíase].
• Giardia lamblia: causa de diarréia recorren­te, má absorção, cólicas abdominais, anore­xia, náuseas, flatulência. Mais freqüente na população homossexual. Pode ser grave em pacientes com hipogamaglobulinemia ou fibrose cística [ver Giardíase].
• Strongyloides stercoralis: causa diarréia profu­sa, dores abdominais, vômitos, pode causar ulceração intestinal. Pode causar doença disseminada associada ao uso de corticoste­róides, com acometimento pulmonar grave e sepse [ver Estrongiloidíase].

Diagnóstico

• Todo paciente imunodeprimido deve ser sub-metido a extensa investigação laboratorial de-vido às possíveis etiologias e à potencial gravidade da evolução.
• Coprocultura e cultura das fezes para mico-bactérias.
• Exame protoparasitológico de fezes; pes-quisa de Cryptosporidium spp, Isospora belli, Ciclospora cayetanensis e microsporídio por coloração de Ziehl-Neelsen modificada; pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes.
• Imunodiagnóstico: sorologia (ELISA e imunofluorescência indireta) para giardia, pes­quisa de Cryptosporidium parvum nas fezes (ELISA), pesquisa das toxinas A e B do C. difficile nas fezes (ELISA).
• Reação em cadeia por polimerase para Ente­rocytozoon bieneusi nas fezes.
• Colonoscopia com biópsia. Imunoistoquí­mica para CMV.
• Avaliação hepática (transaminases), dosa­gem de eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio) e gasometria venosa em caso de diarréia profusa.

Tratamento 

Específico

• Citomegalovírus: ganciclovir 5 mg/kg/dose EV de 12/12 horas por 3-6 semanas. Não há consenso sobre a necessidade de terapêutica de manutenção. Terapêutica de manutenção com ganciclovir 5 mg/kg EV 1 x/dia.
• Enterobactérias: [ver Gastroenterocolite aguda e Febre tifóide].
• Clostridium difficile: metronidazol 500 mg VO 8/8 horas ou vancomicina 125 mg VO 6/6 horas por 10-14 dias.
• Claritromicina 500 mg VO 12/12 horas ou azitromicina 600 mg VO ao dia + etambu­tol 15-25 mg/kg/dia VO enquanto manti­ver imunossupressão.
• Cryptosporidium spp: resolução com a me­lhora da imunossupressão (aumento de CD4 nos pacientes com Aids). Uso de antidiarréi­cos (loperamida e carbonato de cálcio).
• Cyclospora cayetanensis: sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg VO 6/6 horas por 10 dias, e então 960 mg 3 x/semana.
• Isospora belli: sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg VO 6/6 horas por 10 dias, e então 960 mg 3 x/semana.
• Microsporídio: albendazol 400 mg VO 12/12 horas por 3 semanas e resolução da imunossupressão.
• Entamoeba histolytica: [ver Amebíase].
• Giardia lamblia: [ver Giardíase].
• Strongyloides stercoralis: [ver Estrongiloidíase].

Inespecífico

• Hidratação oral ou parenteral se necessário.
• Antiespasmódicos e antidiarréicos (lopera­mida e carbonato de cálcio).
• Reposição de eletrólitos se necessário.

Profilaxia

• MAC: indica-se claritromicina 500 mg VO 12/12 horas ou azitromicina 1.200 mg VO por semana, com ou sem etambutol 15 mg/kg/dia VO para pacientes com Aids e CD4 < 100 cels/mm3. Suspender se CD4 > 100 cels/ mm3, após 12 meses de profilaxia.

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