Definição
Defeito na ação e na secreção da insulina.

Etiologia
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma mais comum de diabetes (90% dos casos). Geralmente diagnosticado após os 40 anos, mas pode se desenvolver a qualquer idade. A maioria dos pacientes com essa forma de DM apresenta sobrepeso ou obesidade.

Clínica

Os sintomas mais freqüentes são:

• sede excessiva;
• fome exagerada (especialmente após as refei­ções);
• boca seca;
• náuseas e vômitos;
• poliúria;
• cansaço e fraqueza importantes;
• visão borrada;
• adormecimento ou formigamento dos pés ou mãos;
• dificuldade de cicatrização;
• impotência sexual;
• infecções freqüentes da urina, pele ou vagi­na (candidíase vaginal).

Porém, em 50% dos casos, os pacientes são assintomáticos, ou apresentam complicações diabéticas (retinopatia, neuropatia, nefropatia, cardiovasculares).

Diagnóstico confirmado por glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl.

Diagnóstico

Os critérios de diagnóstico de diabetes mellitus são:

• Sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal inexplicada acrescidos de glicemia casual acima de 200 mg/dl (glicemia reali­zada a qualquer hora do dia, independente­mente do horário das refeições).
• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela re­petição do teste em outro dia.
• Glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dl.

TOTG: teste oral de tolerância à glicose (2h após ingestão de 75 g de glicose).

Jejum: falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas.

Observação: o diagnóstico de diabetes deve ser feito com dosagem plasmática, mais precisa do que as fitas reagentes.

Controle

• Glicemia.
• HbA1c (hemoglobina glicada): reflete a glicemia média de um indivíduo durante os dois a três meses anteriores ao teste. Duas vezes por ano em todos os diabéticos e 4 vezes em caso de mudança de tratamento.
• Anual: exame oftalmológico, neurológico, cardiovascular.

Correlação entre HbA1c e glicemia.

Tratamento
O tratamento deve considerar idade, peso, resultados das glicemias e hemoglobina glicada, eventuais complicações existentes, comorbidades e contra-indicações.

Dieta + exercícios Dieta de restrição em caso de obesidade ou sobrepeso (diminuir de 500 a 1000 kcal/dia o consumo energético total, ou utilizar 20 kcal a 25 kcal/kg peso atual/dia). Promover atividade física adaptada e regular, após teste de esforço. Exercícios aeróbicos e de resistência de 3 a 5 x/semana. Total: 150 mi-nutos/ semana.

Farmacologia A regra geral, em um diabetes iniciante, é começar o tratamento com medicamentos que melhoram a ação da insulina, e, em segunda fase, medicamentos que aumentam a secreção de insulina. Na terceira fase, após anos de evolução é preciso associar insulina aos agentes orais. 1. DM2 oligossintomático + obesidade/sobre-peso + glicemia < 270 mg/dl.

Iniciar com medicamentos que melhoram a utilização da insulina, como metformina 500 mg 2 x/dia (após almoço e jantar). Após uma semana, se não tiver efeitos gastrintestinais (diarréia, flatulência), aumentar dosagem até 2.550 mg/dia no máximo. Caso o controle não seja obtido, usar glitazonas (1 x/dia):

• Rosiglitazona: 4 mg/dia (máx. 8 mg/dia).
• Pioglitazona: 8 mg/dia (máx. 45 mg/dia).

Observação: aumentar dosagem somente após intervalo de 8 a 12 semanas.

Caso o controle não seja obtido, adicionar sulfoniluréia de segunda geração ou insulina NPH ao deitar.

2. DM2 oligossintomático + magro + glicemia < 270 mg/dl.

Iniciar com medicamentos que aumentam a secreção de insulina, como sulfoniluréia de se­gunda geração (1 a 2 x/dia):

• Glibenclamida: 5 mg/dia.
• Glimepirida: 2 mg/dia.
• Glipizida: 5 mg/dia.
• Glicazida: 30 mg/dia.

Aumentar dosagem se necessário após 2 sema­nas.

Pode-se associar acarbose (3 x/dia), que retarda a absorção da glicose.

Caso o controle não seja obtido, usar glitazo­nas ou metformina.

3. DM2 assintomático, recém-diagnosticado + glicemia pouco alterada/hiperglicemia pós-prandial.

Usar glinidas que agem do período pós-pran­dial, se peso normal/sobrepeso leve (em 3 x/dia):

• Repaglinida: 0,5 a 16 mg/dia.
• Nateglinida: 120 a 360 mg/dia.

Usar acarbose (3 x/dia) se obesidade.

4. Após décadas de diabetes, com a progressão da perda de secreção da insulina, é necessá­rio associar, aos agentes orais, uma injeção de insulina ao deitar. Quando predomina

insulinopenia, o paciente deve receber uma ou duas aplicações de insulina de depósito (NPH ou análogos de ação prolongada), uma antes do desjejum e outra antes do jantar ou ao deitar, isoladas ou combinadas com uma insulina rápida ou ultra-rápida.

• Insulina ao deitar: 0,15 U/kg/dia.
• Insulinização plena (2 ou mais doses de in­sulina por dia): 0,8 a 1 U/kg/dia.

Agentes antidiabéticos VO

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