Diabetes gestacional

Definição
Hiperglicemia causada pelo aumento na resistência à insulina com início após 28 semanas de gestação e resolução após o puerpério.

Etiologia
O diabetes é uma complicação clínica encon-trada em 5 a 7% das gestações, sendo que em 90% desses casos se trata de diabetes gestacional. Parte dos autores classifica esta moléstia como diabetes tipo 2 (déficit na secreção ou resistência à ação da insulina) que se manifestaria precocemente frente à história natural, pelas alterações no metabolismo de carboidratos promovidas pela gestação. Em estudo americano, verificou-se que acima de 50% das pacientes com diabetes gestacional desenvolvem diabetes tipo 2 nos 20 anos seguintes à gestação.

São considerados fatores de risco para o seu aparecimento: hipertensão arterial, excessivo ganho de peso, feto grande para a idade ges­tacional, diabetes gestacional prévio, uso de corticóides, sobrepeso materno, idade igual ou superior a 35 anos, antecedente familiar de 1 grau com diabetes mellitus, aumento do volu­me de líquido amniótico, má-formação fetal, antecedente de óbito perinatal.

Clínica
Classicamente pode-se observar polifagia, polidipsia e poliúria. A ultra-sonografia revela os casos de macrossomia fetal e polidrâmnio. No exame urinário de fita constata-se glicosúria presente a partir de 2+. O não-controle dos níveis glicêmicos pode levar a aumento da inci­dência de tocotraumatismos, sofrimento fetal, atraso na maturidade pulmonar, infecções e prematuridade. O diabetes gestacional não au­menta o risco de más-formações fetais.

Diagnóstico
Para pacientes abaixo de 25 anos com peso normal, de população com baixa prevalência de diabetes e sem fatores de risco não é necessário fazer screening. Para pacientes com risco moderado deve-se fazer teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 50 g e dosagem da glicemia após 1 hora. Para valores acima de 130 mg/dl a sensibilidade supera os 90%, porém há 20-25% de falsos positivos.

Para pacientes de alto risco ou com TOTG 50 g alterado, realizar teste de tolerância oral à glicose com 100 g nos tempos 0, 60, 120 e 180 minutos (valores de referência de glicemia 95/180/155/145) entre 28 e 30 semanas e se necessário repetir entre 34 e 36 semanas.

Critérios diagnósticos para diabetes gestacio­nal: dois valores alterados no TOTG 100 g; duas glicemias plasmáticas de jejum acima de 104 mg/dl ou glicemia plasmática ocasional acima de 199 mg/dl.

Tratamento
Todas as pacientes com diabetes gestacional devem ser orientadas a praticar exercícios físi­cos apropriados, consumir 30 a 35 kcal/peso ideal/dia, de forma fracionada, sendo 50% car­boidratos, 30% lipídios e 20% de proteínas e realizar controle com glicosímetro ao menos 4 x/dia até controle ideal (jejum, após almoço e jantar e na madrugada).

São considerados ideais valores entre 70 e 95 mg/dl em jejum, 90 e 120 mg/dl no período pós-prandial e entre 60 e 110 mg/dl na madru­gada. Para pacientes que apresentarem após a reeducação alimentar repetidos valores de gli­cemia de jejum superiores a 95 mg/dl ou 2 ho­ras após a refeição acima de 120 mg/dl deve-se utilizar insulina.

Deve-se aplicar inicialmente insulina humana de ação intermediária (NPH) com dose inicial de 0,4 UI/kg pela manhã. O ajuste da dose pode ser feito com outras doses (uma ou duas) durante o dia e se necessário utilizar insulina de ação rápida (regular) 30 minutos antes das refeições. O controle adequado envolve 70% dos valores normais por dia.

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