Acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, espaço situado entre a pleura parietal e visceral.

Etiologia
O derrame pleural pode originar-se de um desbalanço hidrostático ou de forças oncóticas entre o espaço pleural e o plasma, gerando os chamados transudatos. São causas de transu­datos: insuficiência cardíaca, cirrose com asci­te, síndrome nefrótica, mixedema, atelectasias agudas e embolia pulmonar. Já os chamados exsudatos são derrames pleurais ricos em pro­teínas originados de processos inflamatórios ou infiltrativos que afetam a pleura (tal como infecções como a pneumonia, ou neoplasias ou doenças reumatológicas como o lúpus eritematoso sistêmico). Outros possíveis tipos de derrame pleural são o hemotórax (presença de sangue na cavidade pleural secundária a trauma ou neoplasias) e o derrame quiloso (secundário a lesões do sistema linfático ou neoplasias).

 

Clínica
Os principais sintomas do derrame pleural são: dispnéia (geralmente presente em derra­mes pleurais volumosos ou de rápida progres­são), dor torácica (indicando acometimento da pleura parietal) e tosse (também mais presente em derrames com volume maior).

 

Diagnóstico
O diagnóstico definitivo do derrame pleural se faz através de exames de imagem. A radiografia de tórax, em geral, detecta acúmulo de 50-75 ml na pleura na visão lateral e 175-200 ml na radiografia póstero-anterior. Derrames pleu­rais loculados podem assemelhar-se a massas ou coleções, e a realização de exames como a ultra-sonografia de tórax e a tomografia de tó­rax podem ser importantes no diferencial. Para a avaliação da etiologia do derrame pleural a toracocentese deve ser realizada sempre que possível. Transudatos devem apresentar todas as categorias a seguir:

1. relação proteína pleural/proteína sérica < 0,5;

2. relação desidrogenase láctica (DHL) pleu­ral/DHL sérico < 0,6;

3. relação DHL pleural/DHL plasmática < 2/3 do limite superior do normal.

Se algum destes critérios não for preenchido, o derrame é considerado um exsudato. O qui­lotórax é diagnosticado quando a dosagem de triglicérides pleural for maior que 110 mg/dl. Outros exames importantes que devem ser soli­citados no líquido pleural após a toracocentese na investigação da etiologia do derrame pleural são: medida do pH, glicose, citologia diferen­cial, citologia oncótica, dosagem do ADA e culturas. Nos casos em que a etiologia do der­rame não está esclarecida, após a toracocentese, pode ser necessária uma biópsia pleural.

 

Tratamento

• Derrames classificados como transudatos, em geral, resolvem-se após a correção da doença de base (insuficiência cardíaca, ascite etc.). A drenagem pleural não está indicada, podendo ser necessária a toracocentese de alívio em casos de dispnéia intensa e derra­me pleural muito volumoso.
• Derrames pleurais do tipo exsudativos ge­ralmente respondem com o tratamento da doença de base (quimioterapia para neopla­ sias, esteróides para doenças reumatológicas etc). Nos casos de dispnéia também está indicada a toracocentese. Drenagens pleurais estão indicadas nos casos de derrame pleural recorrente refratário à correção da patologia de base, devendo-se cogitar, então, a necessidade de pleurodese cirúrgica ou química.
• Pacientes com quilotórax devem ser abordados de forma conservadora no início, através de dieta pobre em triglicérides de cadeia média ou, na falha desta estratégia, jejum completo com uso de nutrição parenteral total. Na ausência de melhora após duas semanas, pleurodese com talco, implantação de shunt pleuroperitoneal ou ligação cirúrgi­ca do ducto torácico podem ser necessárias.
• Pacientes com hemotórax devem sempre ter o líquido pleural drenado para quantifica­ção do sangramento e redução da chance de complicações. Geralmente associa-se o uso de antibióticos pelo risco de infecção secun­dária.

 

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