Definição
Trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) no período graví­dico-puerperal.

Etiologia
Na gestação, a incidência de complicações ve­nosas pode atingir até 1,4% das mulheres. Isto ocorre pela presença de fatores predisponentes como hipercoagulabilidade sangüínea e estase.

Fatores de risco: insuficiência cardíaca con­gestiva, traumatismos, trombofilias, anemia falciforme, neoplasias malignas, insuficiências venosas, imobilização de membros.

A trombose venosa profunda em até 75% das vezes acomete os membros inferiores e destes, 80% das vezes o membro inferior esquerdo. Esta moléstia pode evoluir com embolia pul­monar ou síndrome pós-flebítica. Recebe este nome o edema persistente no membro afetado após o fim da trombose. A embolia pulmonar pode levar a óbito até 15% das pacientes com TVP, porém com o tratamento a mortalidade é reduzida a 1%.

Clínica

• TVP: hiperemia, edema, dor e empastamen­to do membro acometido.
• TEP: sintomas inespecíficos: taquipnéia, dispnéia, dor torácica, taquicardia, tosse, síncope de início súbito. Também podem ocorrer convulsão e hipotensão. A febre é um sinal raro.

Diagnóstico

TVP

A ultra-sonografia com doppler apresenta sensibilidade e especificidade de 90%. Nos casos de dúvida ou suspeita clínica com ultra-sonografia normal pode ser realizada a resso­nância magnética ou a venografia (baixa taxa de radiação). A venografia, além de ser um método invasivo, por utilizar contraste pode causar uma flebite química. Na avaliação dos vasos pélvicos o método de escolha ideal é a ressonância magnética. A tomografia pode ser utilizada nos casos de dúvida à ultra-sonografia para avaliação dos membros inferiores.

TEP

A dosagem do dímero-D apresenta valor pelo valor preditivo negativo próximo de 100%. A cintilografia é segura para o feto, apresenta ótimo VPN, porém o estudo com ventilação pode levar até 24 horas (falso negativo de 4%). A tomografia helicoidal e RM também podem ser utilizadas com boa acurácia. A tomografia apresenta limitação diagnóstica nos casos de microêmbolos. O padrão-ouro é a angiografia, mas pela morbimortalidade é realizada na dú­vida diagnóstica após realização de outros mé­todos propedêuticos ou em caso de indicação cirúrgica.

Tratamento

Medidas gerais

• TVP: elevação do membro acometido, meia elástica de alta compressão em caso de mem­bro inferior acometido, deambulação quan­do possível.
• TEP: suporte às funções cardíaca e respira­tória. Em caso de suspeita de TEP extenso, tratamento em regime de terapia intensiva.
• Anticoagulação
• TVP: heparina de baixo peso molecular (enoxiparina, dalteparina).

Enoxiparina: 2 mg/kg em duas doses subcutâneas. Heparina convencional (alto peso molecular): heparina 80 U/kg EV (mínimo de 5.000 U) em bolo seguidos de 15 a 25 U/kg/hora em bomba de infusão. Controle de TTPA a cada 4-6 horas até que o TTPA esteja 2 a 2,5 x superior ao controle, então pode ser dosado diariamente. O tratamento de manutenção consiste na dose endovenosa efetiva administrada 3 x ao dia pela via subcutânea. Deve ser mantida a anticoagulação até seis se­manas após o parto.

• TEP: mesmo esquema com heparina con­vencional da TVP.

Os anticoagulantes por via oral (cumarínicos) podem ser utilizados no segundo trimestre da gestação e no puerpério com INR mantido entre 2 e 3.

As complicações do uso da heparina mais freqüentes são hemorragia, plaquetopenia e osteoporose (em caso de uso prolongado).

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