Arritmias / Fibrilação atrial

Definição
Arritmia cardíaca, com contrações independentes dos átrios e redução do enchimento do ventrículo esquerdo.

Etiologia
É a taquiarritmia crônica mais comum, atingindo aproximadamente 1% da população. Sua incidência aumenta com o decorrer da idade.
Na maioria dos casos, a fibrilação atrial (FA) está associada a uma cardiopatia (cardiopatia hipertensiva, valvopatias – principalmente mitral e IAM), idade elevada (> 60 anos) ou doença metabólica (hipertireoidismo).
Uma causa de FA freqüente em jovens é o abuso de drogas, como álcool, cocaína, anfetamina e drogas anorexígenas.
Além das causas acima, a FA pode ocorrer ainda no pós-operatório (principalmente de cirurgia cardíaca) e nos distúrbios hidreletrolíticos.
A FA é um fator de risco isolado para morte nos idosos e constitui um fator de pior prognóstico quando sucede um IAM, além de ser a principal causa de AVE isquêmico.

Clínica
A suspeita de uma arritmia geralmente é clínica, através da história e do exame físico. Em grande parte dos casos pode ser confirmada através do eletrocardiograma.
Muitos casos apresentam-se assintomáticos, no entanto, o paciente pode queixar-se de dispnéia, tonteiras e até desconforto torácico. Estes sintomas são decorrentes das repercussões hemodinâmicas. Nas taquiarritmias, como o nome sugere, a freqüência cardíaca está aumentada, o que diminui a diástole, ou seja, diminui o tempo de enchimento ventricular, podendo levar a uma síndrome de baixo débito.
Os sintomas da FA podem ser piores nos pacientes com estenose mitral e aórtica, pois estas valvopatias representam uma restrição ao fluxo proveniente da contração ventricular. Outras patologias que apresentam maior gravidade na presença de FA são cardiomiopatia hipertrófica e insuficiência cardíaca, pois nelas a diástole já está prejudicada.
Classificação

• FA persistente: dura mais de 7 dias. Se houver recidiva após a cardioversão diz-se que é uma FA recorrente.
• FA paroxística: dura menos do que 7 dias. Também pode ser recorrente.
• FA permanente: dura mais de um ano.

Diagnóstico
Diagnóstico eletrocardiográfico.
O ECG da FA obviamente não possui ritmo sinusal, ou seja, o intervalo R-R é irregular e não possui onda P. Freqüência cardíaca entre 90 e 170 bpm e morfologia do complexo QRS normal.

Tratamento
Diante de um episódio de FA duas perguntas devem ser feitas:
1. Existe instabilidade hemodinâmica?
2. Qual a provável duração da FA?
Na presença de instabilidade hemodinâmica não há dúvida com relação à conduta. Deve ser feita uma cardioversão elétrica (CVE) sincroni¬zada. Se o início for em menos de 48 horas começar com 100 J e, se não houver sucesso, 200 J e 360 J. Se o início for em mais de 48 horas começar com 200 J.

Além disso, se o início da FA for em mais de 48 horas ou indeterminado, o paciente deverá ser anticoagulado para prevenir a formação de trombos que podem decorrer da contração irregular do miocárdio atrial. Quando não houver instabilidade hemodinâmica, o primeiro passo é diminuir a freqüência cardíaca, responsável pelas repercussões hemodinâmicas. Quando houver insuficiência cardíaca sistólica associada, a droga preferida para controlar a freqüência é o digital. No restante dos casos pode ser usado um bloqueador do canal de cálcio ou um β-bloqueador.

Bloqueadores

• Propranolol: dose de ataque de 1 mg (no máximo 5 mg) EV e manutenção com 80 a 240 mg/dia VO, divididos em 3 tomadas.
• Metoprolol: dose de ataque de 2,5 a 5 mg EV, seguida de 50 a 200 mg/dia VO, dividi-dos em duas tomadas.

Bloqueadores do canal de cálcio

• Diltiazem: dose de ataque de 20 mg EV e manutenção com 120 a 360 mg/dia VO di-vididos em 4 tomadas.
• Verapamil: dose de ataque de 2,5 a 5 mg IV, seguida de dose de manutenção de 240 a 480 mg/dia VO divididos em 3 tomadas.

Digitálicos

• Deslanosídio: 0,4 mg EV 1 ou 2 x/dia.

Estas drogas não objetivam a reversão ao ritmo sinusal. Elas apenas diminuem a freqüência, o que melhora os sintomas.
As drogas mais utilizadas com eficácia na cardioversão para pacientes com FA são:
Amiodarona: dose de ataque 300 mg IV e manutenção 1 mg/min durante 8 horas + 0,5 mg/min nas próximas 16 horas.
Propafenona: 450-600 mg/dia VO.
Quinidina: 200 a 300 mg/dia VO de 2/2 horas (no total 0,75 a 1,5 g/dia).

Dentre as drogas acima, a amiodarona é ligeiramente menos eficaz para reversão ao ritmo sinusal, no entanto, quando utilizada para prevenir novos eventos, torna-se a mais eficaz.

A manutenção do ritmo sinusal pode ser obtida com:
1. Amiodarona (100 a 400 mg/dia – 1 x/dia).
2. Propafenona (450 a 900 mg/dia – 3 x/dia).
3. Sotalol (240 a 320 mg/dia – 2 ou 3 x/dia).
Pacientes com baixo risco de tromboembolismo:

• < 65 anos e sem fatores de risco.

Deve ser feita profilaxia com ácido acetilsalicílico 300 mg/dia.
Pacientes com alto risco de tromboembolismo:

• > 75 anos;
• diabéticos;
• valvopatas;
• insuficiência cardíaca;
• hipertensão;
• hipertireoidismo.

Deve ser feita a profilaxia com varfarina objetivando-se um INR entre 2,5 e 3,5.

Pacientes com altíssimo risco de tromboembolismo:

• doença mitral reumática;
• história prévia de tromboembolismo;
• valva protética.

Deve ser feita a profilaxia com varfarina objetivando-se um INR entre 2 e 3.

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Cardiologista