Asma

Definição
Doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, caracterizada por hiperresponsividade brônquica e limitação reversível ao fluxo aéreo.

Etiologia
O desenvolvimento da asma está associado a fatores próprios de cada indivíduo (predisposição genética) e fatores ambientais. A inflamação é o fator principal na patogênese da asma. Alterações no epitélio brônquico acompanhadas de mastócitos degranulados e infiltrado inflamatório contendo linfócitos ativados e eosinófilos são os principais achados nestes pacientes. A presença destas células em intensa atividade, sintetizando mediadores como as interleucinas 4, 5 e 13 e amplificando a resposta inflamatória, é o ponto chave do desenvolvimento da asma.

Clínica
A asma manifesta-se com episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao acordar. Nos casos de crises mais graves o paciente pode apresentar sudorese, cianose, taquipnéia, uso de musculatura acessória, dificuldade para pronunciar sentenças completas ou mesmo palavras e os sibilos podem tornar-se cada vez menos audíveis até ficarem completamente silenciosos. A asma pode ser classificada como intermitente, persistente leve, moderada ou grave de acordo com critérios clínicos (Tabela I).

Diagnóstico
O diagnóstico da asma baseia-se na história clínica (sintomas de asma, história de asma na família, surgimento dos sintomas no início da vida, presença de sintomas alérgicos associados como rinite e eczema). A espirometria (solicitada sempre com e sem inalação com bron-codilatador) compatível com asma aumenta a confiança no diagnóstico e deve ser realizada quando possível. Seu resultado pode ser normal ou mostrar redução da VEF1 e da relação VEF1/CVF, indicando obstrução ao fluxo aéreo. Tipicamente, a VEF1 e a CVF melhoram ao menos 150 ml ou 12% após o uso de broncodilatadores, indicando a reversibilidade da obstrução das vias aéreas. A radiografia de tórax em pacientes asmáticos pode ser normal ou apresentar sinais discretos de hiperinsuflação pulmonar (aumento do volume pulmonar, hiperlucência, retificação diafragmática e aumento do espaço retroesternal).

Tratamento
Todos os asmáticos devem ser orientados quanto à identificação de alérgenos no domicílio e em locais fora de casa (trabalho, escola etc.), buscando evitá-los. Por ser uma doença inflamatória das vias aéreas, as medicações antiinflamatórias, principalmente os corticosteróides inalatórios (CI), são o tratamento de primeira linha na asma persistente. Quando ocorre falha em alcançar o controle da asma com doses-padrão de CI, os β2-agonistas de longa duração devem ser considerados antes da utilização de maiores doses do CI.

As diferentes classes de medicação passíveis de uso na asma são:

• Corticosteróides inalatórios (beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida): atuam suprimindo a inflamação brônquica, sendo a medicação de escolha na asma persistente. Efeitos adversos associados com a supressão do cortisol são pouco significantes com o uso dos CI (elevações discretas da glicemia, redução da velocidade de crescimento em crianças e hipoglicemia associada com a retirada do CI podem ocorrer). Seus efeitos locais mais comuns são candidíase oral, rouquidão e aumento no risco de catarata, efeitos minimizados com o uso da menor dose possível do CI, uso de espaçador quando utilizados dispositivos de aerossol dosimetrado e lavagem da boca após o uso da medicação.
• Broncodilatadores β2-agonistas de longa duração (formoterol e salmeterol): devem ser associados ao CI em pacientes com asma persistente moderada e grave. Ambos têm duração da ação por 12 horas. Eles relaxam a musculatura lisa, aumentam o clearance mucociliar, diminuem a permeabilidade vascular e modulam a liberação de mediadores de mastócitos e basófilos. Como efeitos adversos podem provocar rouquidão, taquicardia, tremores, hipopotassemia e alargamento do intervalo QT.
• Broncodilatadores β2-agonistas de curta duração (salbutamol, terbutalina e fenoterol): são utilizados conforme a demanda somente como medicação de alívio nas crises de broncoespasmo e como monoterapia em pacientes com asma intermitente. Efeitos adversos são tremores, taquicardia, hipopotassemia e hiperglicemia.
• Anticolinérgicos (brometo de ipatrópio): também utilizados como medicação de alívio durante crises de broncoespasmo. Agem bloqueando receptores colinérgicos das vias aéreas. Como efeitos adversos produzem boca seca e em alguns casos borramento visual.
• Modificadores dos leucotrienos (montelucaste, zafirlucaste): bloqueiam a síntese dos leucotrienos, apresentando pequeno efeito antiinflamatório e broncodilatador. Indicados como monoterapia em quadros de asma leve e como medicação adicional a pacientes não controlados totalmente com CI e broncodilatadores. Efeitos adversos descritos incluem a elevação reversível de enzimas hepáticas e bilirrubina.
• Xantinas (aminofilina, teofilina, bamifilina): são medicações broncodilatadoras com reduzido efeito antiinflamatório. Podem ser utilizadas em pacientes asmáticos refratários a altas doses de CI e broncodilatadores. Seus efeitos adversos mais comuns são: insônia, refluxo gastroesofágico, epigastralgia, hiperatividade em algumas crianças e dificuldade para urinar em homens adultos. A intoxicação aguda dose-relacionada apresenta-se com náuseas e vômitos, taquicardia, cefaléia, confusão, hiperglicemia e hipocalemia. O ideal ao usar a aminofilina ou a teofilina é dosar a teofilinemia, que deve ficar entre 8 e 12 mcg/ml.
• Corticosteróides por via oral (prednisona, prednisolona, deflazacort): considerados apenas em casos refratários ao uso combinado de CI e β2-agonistas e em exacerbações. Seu problema está nos efeitos adversos do uso a curto prazo (hiperglicemia, hipertensão, retenção hídrica, ganho de peso e alterações do humor) e longo prazo (supressão do eixo supra-renal, supressão do crescimento, hipertensão, diabetes, catarata, fraqueza muscular, osteoporose, síndrome de Cushing e imunossupressão).
• Cromonas (cromoglicato e neodocromil): medicações com efeito antiinflamatório leve, inibem parcialmente a liberação de mediadores associados à IgE. Podem ser utilizados no controle de pacientes com asma persistente leve. Seu principal efeito adverso está em alterar a gustação.
• Imunoterapia: indicada em pacientes alérgicos que, apesar da terapia ótima e da exclusão de outras causas da sibilância, mantêm o descontrole da doença. Os pacientes também devem apresentar sensibilidade a alérgenos específicos como pó, insetos, pêlo de gato e pólen.
• Anticorpos anti-IgE monoclonais (omalizumabe): ligam-se a anticorpos IgE impedindo sua ação sobre basófilos e mastócitos. Seu uso foi aprovado em adolescentes e adultos graves mal controlados com corticosteróides que apresentem elevados níveis de IgE.

As doses das medicações utilizadas em cada classe podem ser verificadas na Tabela II.

Tabela I - Classificação da gravidade da asma conforme o regime diário de medicação e a resposta ao tratamento (associar a coluna, correspondente ao regime terapêutico do paciente conforme o GINA update 2005, com a linha, correspondente aos sintomas e função pulmonar na vigência do tratamento).

A – Step 1 – Uso de β2-agonistas inalados de ação rápida.

B – Step 2 – Uso de CI com dose equivalente a beclometasona 200-500 mcg/dia.

C – Step 3 – Uso combinado de CI e β2 inalatório de longa duração.

Tabela II – Medicações usadas no tratamento da asma: classificação e dosagem habitual.

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