Fibromialgia

Definição
Dor tendinosa e muscular difusa crônica em pontos dolorosos de localização anatômica definida.

Etiologia
A etiologia ainda é desconhecida; embora várias teorias tentem encontrar uma origem para a dor, muitas pesquisas procuram dados para caracterizá-la como doença. Diferentes fatores, isolados ou combinados, podem favorecer as manifestações da fibromialgia, dentre eles doenças graves, traumas emocionais ou físicos e mudanças hormonais. Por outro lado, os sintomas de fibromialgia podem provocar alterações no humor e diminuição da ativi­dade física, o que agrava a condição de dor. Pesquisas têm também procurado o papel de certos hormônios ou produtos químicos orgâ­nicos que possam influenciar na manifestação da dor, no sono e no humor [ver Transtornos somatoformes]. 

Clínica
Os sintomas mais comuns da fibromialgia são dor, fadiga e distúrbio do sono. A dor é o principal fator que leva o paciente a procurar cuidados médicos. As queixas dos pacientes em relação aos sintomas dolorosos são expres­sas com palavras do tipo: pontada, queimação, sensação de peso, entre outras. O paciente apresenta dificuldade na localização precisa do processo doloroso. Alguns têm a impressão de que ela ocorre nos músculos, outros nas articulações, enquanto uma parte relata que a dor se localiza nos ossos ou “nervos”. Essas manifestações variam de acordo com o horário do dia, intensidade dos esforços físicos reali­zados, condições climáticas, aspectos emocionais e ligados ao padrão do sono. Apesar de a fibromialgia poder apresentar-se de forma extremamente dolorosa e incapacitante, ela não ocasiona comprometimento das articulações e não causa deformidades. 

Diagnóstico
Nenhum exame laboratorial ou de imagem consegue detectar a presença desta síndrome. Como no exame físico não são encontrados achados característicos, foram propostos, em 1990, critérios que são adotados internacio­nalmente para o diagnóstico da fibromialgia. Esses critérios baseiam-se na presença de dor generalizada e de pontos padronizados que são pesquisados pelo médico. A presença dos pon­tos dolorosos é o achado primordial do exame físico. Esses pontos são considerados presentes quando, ao serem pressionados pelo médico, o paciente refere dor. A presença de 11 dos 18 pontos padronizados tem valor para fins de classificação da doença.São 9 pontos de referência anatômica conside­rados bilateralmente:

• inserção dos músculos occipitais;
• coluna cervical baixa (C5-C6);
• músculo trapézio;
• borda medial da espinha da escápula;
• quadrantes externos superiores das nádegas;
• proeminências dos trocanteres maiores do fêmur;
• segunda junção costocondral;
• epicôndilo lateral do cotovelo;
• coxim adiposo medial do joelho (junto ao tendão da pata de ganso).

Outros achados do exame físico incluem o espasmo muscular localizado, referidos como nódulos, a sensibilidade cutânea ao pregueamento (alodínia) ou dermografismo, após compressão local. A sensibilidade ao frio tam­bém pode estar presente e manifestar-se como cutis marmorata, em especial nos membros inferiores.A fibromialgia pode ocorrer em associação a artropatias inflamatórias, a síndromes cervicais ou lombares, a colagenoses sistêmicas, à síndrome de Lyme e a tireoidopatias. Cerca de 10% dos pacientes apresentam positividade do FAN em baixos títulos. 

Tratamento
Não existe cura para a fibromialgia. Exercícios físicos regulares de intensidade moderada melhoram o tônus muscular, melhoram a sensação de dor e os distúrbios do sono. Os antiinflamatórios não são muito eficazes, porém auxiliam no controle da dor quando em associação com outros medicamentos. Atuam também em sintomas associados à fibromialgia, como a tensão pré-menstrual, cefaléia e dor articular. Os antidepressivos tricíclicos constituem a primeira escolha na abordagem da fibromialgia. Trazem benefício a curto prazo, em geral nas duas primeiras semanas de tratamento, possuem ação analgésica indireta, não causam dependência e não possuem efeito narcótico.

Podem ser utilizados: amitriptilina: 25-75 mg/dia, nortriptilina: 10-50 mg/dia, imipramina: 25-75 mg/dia.

Também podem ser utilizados os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina: fluoxetina: 20-40 mg/dia, sertralina: 25-50 mg/dia, paroxetina: 10-40 mg/dia.

ou os antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina e da noradrenalina: duloxetina: 60 mg/dia.

Benzodiazepínicos atuam na fibromialgia pro­movendo relaxamento muscular e diminuindo os movimentos de pernas durante o sono. No entanto, quando usadas de forma contínua, essas drogas podem ter efeito prejudicial so­bre o sono, uma vez que inibem a instalação do chamado sono profundo, o que agrava a queixa de sono não restaurador. Além disso, os benzodiazepínicos podem exacerbar sintomas depressivos e promover dependência. Podem ser usados clonazepam e alprazolam. O zolpidem 10 mg/dia pode ser utilizado para controle do sono. Isso porque essa droga não altera a estrutura do sono e não interage com outros medicamentos. Apesar de não induzir o vício e de apresentar poucos efeitos colaterais, essa medicação não deve ser utilizada mais que 3 x/semana, pois pode acarretar distúrbios na memória. Em casos refratários de fibromialgia, podem ser utilizados derivados de anticonvulsivantes, como:Carbamazepina: 200-600 mg/dia.
Ácido valpróico: 500-750 mg/dia.
Gabapentina: 400-1.200 mg/dia.

Tender points:

1. Occipital: inserção muscular suboccipital.
2. Cervical: espaço intertransverso C5-C7.
3. Trapézio: ponto médio, borda superior.
4. Supra-espinhal: borda média da espinha es­capular.
5. Segunda costela: junção condroesternal.
6. Epicôndilo interno: 2 cm distalmente.
7. Glúteo: quadrante súpero-esterno.
8. Trocanter maior.
9. Joelho: face medial da interlinha articular.

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