Menopausa / Climatério

Definição
Período da evolução biológica da mulher entre o final da fase reprodutora (menacme) decor­rente da falência ovariana e o início da senilidade.

Etiologia
O climatério é um evento fisiológico que co­meça aos 40 anos, culminando com a meno­pausa (última menstruação espontânea), geralmente entre 45 e 50 anos, que é o início da pós-menopausa.

A menopausa prematura é freqüentemente um evento patológico, após tratamento por câncer (quimioterapia, radioterapia) ou cirurgia dos ovários. A menopausa < 40 anos sem causa aparente é a falência ovariana prematura, de origem genética ou conseqüência de doença auto-imune (artrite reumatóide, LES, diabetes).

Clínica
Manifestações neurogênicas: ondas de calor, sudorese, palpitações, cefaléia, tonturas, parestesias, artralgias.

Manifestações psicogênicas: irritabilidade, ansiedade, episódios depressivos, insônia, tontura, perda de memória, alteração da libido.

Manifestações físicas: atrofia urogenital progressiva, ganho de peso, doenças cardiovasculares, dislipidemia, osteoporose. Na pré-menopausa, os sintomas neurogênicos aumentam no pe­ríodo da menstruação, com irregularidade de ciclo e menorragias.

Diagnóstico
Pré-menopausa: mulheres com mais de 40 anos com sangramento irregular acompanhado ou não de sintomas (neurovegetativos, neuropsíquicos ou genitais). Pode ser útil a dosagem de FSH, especialmente em mulheres histerectomizadas mais jovens, assintomáticas ou com sintomas sugestivos de deficiência estrogênica.

Pós-menopausa: mulheres em idade compatível com a menopausa natural, em amenorréia há mais de um ano, com ou sem sintomas (neurovegetativos, neuropsíquicos ou genitais como o comprometimento do trofismo vaginal), ou com menos de um ano e que não apresentam sangramento de supressão após a ingestão de 10 mg de medroxiprogesterona por 5 a 10 dias.Confirmação do diagnóstico por dosagem de FSH, LH e estradiol.Balanço: hemograma, glicemia, urina, T4, TSH, lípides, avaliação da perda óssea pela densitometria, colpocitologia, colposcopia, ultra-sonografia pélvica e trans-vaginal.

Mamografia: primeira mamografia (+ ultra-sonografia) entre 35 e 40 anos, e a cada 2 anos quando não tem risco nem reposição hormo­nal; caso contrário, a cada ano.

Tratamento
Medidas gerais: incentivar dieta (frutas e le­gumes, carnes magras, diminuição gorduras, enlatados, doces) e atividade física (caminhada 40 a 50 min/dia, hidroginástica, natação).

No período pré-menopausa continuar a con­tracepção, que regulariza o ciclo, protege a massa óssea. Parar a contracepção quando existem sintomas climatérios no intervalo mensal. Confirmar por dosagem FSH (6o-7o dia) > 30 mUI/ml.

Se contracepção por DIU cobre: retirar um ano depois a confirmação da menopausa.

Tratamento sintomático Ondas de calor Ciclofenil: 200 a 400 mg/dia. Veraliprida: 100 mg/dia durante 3 semanas por mês. Cimarizina: 50 a 100 mg/dia. Clonidina: 0,2 mg/dia. Antidepressivos: fluoxetine, sertraline.

Osteoporose [ver Osteoporose].

Atrofia urogenital: tratamento hormonal tópi-co com promestrieno ou estriol.

Tratamento de reposição hormonal (TRH) Melhor proteção cardiovascular se início precoce. O início tardio não oferece a mesma proteção. O TRH é o melhor tratamento para os sintomas da menopausa: diminui o risco de fratura, o risco de câncer do colo e do endométrio, melhora o perfil lipídico, mas aumenta o risco de câncer da mama. Não existe prazo de interrupção. Preferir o tratamento não oral: transdêrmico (gel transdérmico) 2 x/semana, spray nasal. Usar tibolona quanda há contra-indicação de TRH; bom efeito sobre os sintomas, menos efeito sobre a mama, mas a TRH é melhor para a proteção do perfil lipídico. 

Os tratamentos de reposição mais empregados são:
Estrógenos: 17β-estradiol em adesivos, spray nasal, comprimidos, implantes; estriol em comprimidos e creme vaginal; estrógenos conjugados em creme vaginal e comprimidos; promestrieno em creme vaginal; benzoato de estradiol (inj.); valerato de estradiol (comp.).

Progestógenos: acetato de medroxiprogesterona; acetato de noretindrona; nomegestrol; noretisterona; acetato de ciprosterona.

Associações estrógenos-progestógenos: 17β-estradiol + noretisterona (adesivos); estrógenos conjugados + acetato de medroxiprogesterona (comp.);

As apresentações permitem escolher o trata­mento mais adaptado a cada paciente: o trata­mento por via oral é melhor no caso de perfil lipídico alterado, mas aumenta o risco de hi­pertensão arterial e diabetes. Em caso de risco tromboembólico, de hipertensão, de tabagismo, preferir a via não oral (adesivos, sprays).

Esquemas de tratamento: cíclico, contínuo, combinado com 21 a 25 dias de estrógeno e progestógeno nos últimos 10 a 12 dias. O estrógeno isolado é indicado em mulheres sem útero e o progestógeno isolado em mulheres com menstruações irregulares.

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