Lúpus Eritematoso Sistêmico

Definição
Doença inflamatória crônica que afeta múltiplos órgãos e alterna períodos de exacerbação e remissão das manifestações clínicas.

Etiologia
Há um nítido predomínio no sexo feminino (10 mulheres para 1 homem), especialmente na fase reprodutiva. Esse predomínio é menos evidente na infância e nos idosos, e ocorre também em maior proporção na raça negra. A exposição solar também parece contribuir para indução e exacerbação da doença, enquanto algumas drogas como hidralazina, procainamida, isoniazida, clorpramazina e alguns anti­convulsivantes podem induzir o aparecimento dessa patologia.

Existe uma maior suscetibilidade aos grupos étnicos do HLA (antígeno de histocompatibilidade) do grupo I (B8) e II (DR3, DR2, DQw1 e DQw2), localizados no braço curto do cromossomo 6. A participação hormonal é sugerida pela maior incidência em mulheres. A participação desses fatores e outros ainda não conhecidos levam a uma produção anormal de auto-anticorpos, devido à exacerbação das células B e inibição da resposta T supressora, levando à formação de imunocomplexos que interagem com o sistema complemento, levando a um processo inflamatório sistêmico.

Clínica

O quadro clínico do lúpus é exuberante, não apresenta um padrão clássico. Os critérios para sua classificação auxiliam o diagnóstico.Critérios do American College of Rheumatology para classificação do LES

• Rash malar.
• Lesão discóide.
• Fotossensibilidade.
• Úlcera oral.
• Artrite não erosiva de duas ou mais articulações.
• Serosite (pleurite ou pericardite).
• Doença renal (proteinúria > 0,5 g/dia, cilindrúria).
• Doença neurológica (convulsão, psicose).
• Doença hematológica: anemia hemolítica, leucopenia < 4.000/ mm3, linfopenia < 1.500/ mm3, plaquetopenia < 100.000/mm3.
• Alteração imunológica: anticorpo anti-DNA, anticorpo anti-Sm, VDRL falso positivo, anticorpo antinuclear.

A febre contínua ou intermitente é um sin­toma comum nos períodos de atividade de doença. Também é freqüente ocorrer perda de peso e fadiga. Os sintomas gerais na maioria das vezes respondem ao tratamento das outras manifestações clínicas.

A lesão mais comum é o eritema facial em asa de borboleta, mas outros tipos de lesão de pele podem ocorrer. Um terço dos pacientes refe­rem fotossensibilidade. As úlceras orais e a vasculite cutânea ocorrem em aproximadamente 20% dos pacientes e são sinais de atividade de doença.

A alopecia difusa ocorre na maioria dos pa­cientes.

Artralgia ou artrite são freqüentes e acometem pequenas e grandes articulações, com padrão simétrico e geralmente não acometem a coluna. As deformidades são pouco freqüentes e as erosões no exame radiográfico são muito raras.

As manifestações cardiovasculares ocorrem em 50% dos pacientes. As mais freqüentes são a pericardite ou derrame pericárdico. A miocardite é mais rara, e usualmente se apresenta como arritmia. Endocardite abacteriana, ou endocardite de Libman-Sacks ocorre em 50% dos achados de necropsia e clinicamente pode confundir, nos casos de pacientes febris, com casos de endocardite bacteriana. A aterosclerose precoce em lúpicos é a principal causa de infarto agudo do miocárdio, e é considerada como uma das causas de mortalidade da doença. A pleurite é o sintoma pulmonar mais comum: o derrame pode ocorrer em até 50% dos pacientes e a dor pleural em 70%. A pneumonite lúpica é mais rara, e o diagnóstico requer uma rigorosa exclusão de outras causas. A anemia ocorre em 50% dos pacientes. A mais freqüente é do tipo “doença crônica”, e aproximadamente 10% é hemolítica. A leucopenia e a linfopenia são freqüentes durante as fases de atividade de doença. A trombocitopenia leve ocorre em 1/3 dos pacientes. Evidência clínica de lesão renal ocorre em pelo menos 50 a 80% dos pacientes. É uma das maiores preocupações no diagnóstico desta patologia devido à elevada morbidade e mortalidade. As alterações da nefrite lúpica podem ser observadas em exames laboratoriais e pela histologia renal, e os sintomas podem apenas ocorrer em casos avançados de síndrome nefrótica ou insuficiência renal. As lesões podem ser classificadas histologicamente por: normal (classe I), mesangial (classe II), proliferativa segmentar e focal (classe III), proliferativa difusa (classe IV), membranosa (classe V) e esclerose glomerular (classe IV). Além de de­finir a classe histológica, a biópsia renal pode demonstrar o índice de atividade e cronicidade desse envolvimento, modificando o tratamento a ser instituído.

As manifestações neurológicas mais freqüentes são: convulsões, psicose, AVC, cefaléia, menin­gite asséptica, alterações do humor e neuropatia periférica.

Diagnóstico
Alguns auto-anticorpos como o anti-Sm e o anti-DNA de dupla hélice (dsDNA) têm valor diagnóstico, pois são altamente específicos para o LES. O anti-dsDNA ainda é útil no diagnóstico e acompanhamento de doença renal. Os outros anticorpos não são específicos para a doença, porém a sua presença auxilia o diagnóstico. As flutuações nos níveis de C3, C4 e CH50 auxiliam o acompanhamento da atividade de doença. As provas de atividade inflamatória como VHS, PCR e eletroforese de proteínas também podem ajudar no acompanhamento da doença.  

Tratamento
O tratamento do LES depende da cada órgão acometido ou da diversidade de suas combinações. Os corticosteróides são mais utilizados nas fases inicias da doença, pois promovem um rápido controle nas manifestações sistêmicas. A pulsoterapia (1 g/dia, em 3 dias consecutivos) pode ser utilizada nos casos em que o envolvimento é rapidamente progressivo.

Quadros cutâneos e articulares: cloroquina (250 mg/dia) ou hidroxicloroquina (400 mg/dia) são as drogas de escolha, além de promover uma redução na corticoterapia e um con­trole da dislipidemia do lúpus. A azatioprina pode ser utilizada nos casos cutâneos graves, e o metotrexato também pode ser utilizado nas formas articulares mais intensas. A ciclofosfamida é a droga de eleição para os quadros renais graves, sempre associada a corticosteróides em altas doses. Nos casos renais leves podemos utilizar a azatioprina e o micofenolato mofetil. 

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