Gastroenterites Agudas

Definição
Síndrome aguda caracterizada por diarréia (aumento da freqüência e/ou diminuição da consistência das evacuações) associada a náuseas, vômitos e desconforto abdominal, podendo ser causada por vírus, bactérias ou protozoários.

Etiologia
Os principais agentes responsáveis dentre os vírus são adenovírus entérico, rotavírus, astro­vírus e calicivírus (em especial vírus Norwalk); dentre as bactérias são Staphylococcus aureus, Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens, Escherichia coli (enterotoxigênica, enteropatogênica, enteroinvasiva e entero-hemorrágica), Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia enteroco­litica e Vibrio cholerae; dentre os protozoários são Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp, Giardia lamblia e Isospora beli. A principal forma de transmissão é fecal-oral por contami­nação de mãos, água ou alimentos. Crianças e pacientes imunodeprimidos são mais suscetíveis. Os agentes causam diarréia por aderência, invasão mucosa, produção de enterotoxinas ou citotoxinas, levando ao aumento da secreção e à diminuição da absorção. Algumas das doenças são discutidas em capítulos à parte por sua importância em saúde coletiva, gravidade e/ou especificidade de quadro clínico [ver Amebíase, Cólera, Giardíase, Diarréia crônica no imunodeprimido e Febre tifóide].

Cosmopolita, mantendo alta incidência em países desenvolvidos e sendo a principal causa de morte em países em desenvolvimento. Relaciona-se a baixo nível socioeconômico e falta de saneamento básico.

Clínica
A manifestação clínica varia com o agente etiológico, desde leve desconforto até estado crítico com risco de vida por desidratação, desequilíbrio hidreletrolítico e/ou sepse.

Infecções virais: os vírus são responsáveis por 50-70% das gastroenterites, particularmente em crianças institucionalizadas. O período de incubação geralmente varia entre 18 a 72 horas. Caracterizam-se por náusea e desconforto abdominal de início abrupto, seguidos de vômitos e diarréia. Febre baixa (37,5 oC) está presente em 50% dos casos. Alguns sintomas sistêmicos podem estar presentes, como cefaléia, mialgia, coriza aquosa, obstrução nasal. O quadro geral­mente é autolimitado, com duração média de 24 a 48 horas, podendo chegar a 14 dias.

Infecções bacterianas: respondem por 15-20% das gastroenterites. As enterobactérias são os principais agentes. Geralmente se manifestam de 0-8 dias após a ingestão alimentar, durando em média de 2-7 dias. Febre e calafrios são sin­tomas freqüentemente associados. Agentes en­teroinvasivos como Shigella spp, Campylobac­ter spp e Escherichia coli O157:H7 estão mais associados a quadros disentéricos (↑ sangue, ↑ leucócitos). Salmonella spp são mais associadas a sintomas sistêmicos e sepse, particularmente a S. typhi [ver Febre tifóide]. Na contaminação alimentar por S. aureus, a sintomatologia é causada pela ação de enterotoxina pré-formada. Há início abrupto de náuseas, vômitos e cólicas abdominais, sendo que diarréia aquosa pode aparecer de 30 minutos a 8 horas depois da ingestão alimentar. A diarréia geralmen­te não é intensa e pode ser acompanhada de febrícula. Regride geralmente em 24 horas. O Vibrio cholerae causa diarréia aquosa abundante (semelhante à água de arroz), náuseas, vômi­tos e desidratação, sem febre [ver Cólera].

Infestações parasitárias: geralmente causam sintomatologia mais branda e arrastada, exceto no hospedeiro imunocomprometido. Principais agentes: Entamoeba histolytica [ver Amebíase] e Giardia lamblia [ver Giardíase].Em pacientes com Aids e contagem de CD4 < 200 cels/mm3, lembrar de agentes oportunistas como Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, Microsporidium, complexo Mycobacterium avium-intracelulare e citomegalovírus. Pacientes neutropênicos podem desenvolver enterocolite por invasão mucosa por Clostridium septicum, ou, menos freqüentemente, C. sordelli ou Pseudomonas aeruginosa. Em caso de pacientes em uso de antibioticoterapia de amplo espectro com diarréia volumo­sa associada ou não a sepse, pensar em diarréia por Clostridium difficile.

Diagnóstico
Específico

• Coprocultura, hemocultura em caso de suspeita de etiologia bacteriana. Informar os agentes prováveis para o cultivo em meios adequados.
• Cultura dos alimentos supostamente contaminados, especialmente importante no caso de surto de gastroenterite por toxinas pré-formadas (S. aureus, Bacillus spp).
• Exame protoparasitológico de fezes princi-palmente em quadros mais arrastados e em hospedeiro imunocomprometido.
• Imunodiagnóstico: sorologia (ELISA e imu-nofluorescência indireta) para giardia, pesquisa de Cryptosporidium parvum nas fezes (ELISA), pesquisa de rotavírus nas fezes (ELISA), pesquisa das toxinas A e B do C. difficile nas fezes (ELISA).
• Colonoscopia com biópsia: suspeita de citomegalovirose ou microsporidiose em imunocomprometidos.
• Pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes e cultura para micobactéria em caso de suspeita de infecção por complexo Mycobacterium avium-intracelulare em paciente imunocomprometido com quadro mais arrastado e sintomatologia sistêmica.

 Inespecífico

• A presença de leucócitos e/ou sangue nas fezes sugere patógeno invasivo.
• Em caso de suspeita de desidratação ou per­da de eletrólitos por vômitos ou diarréia co­piosos, indica-se monitorização renal (uréia, creatinina, gasometria) e dosagem de eletró­litos (Na+/K+).
• Quadros sistêmicos sugestivos de sepse indi­cam realização de hemograma completo.

Tratamento
Empírico (indicado apenas se diarréia grave, quadro disentérico e/ou febre)

• Ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas ou le-vofloxacina 500 mg/dia VO por 3-5 dias.
• Sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg 12/12 horas VO por 3-5 dias.
• Em paciente com uso prévio de antibiótico, metronidazol 500 mg 8/8 horas VO por 10- 14 dias. Específico (indicado apenas se diarréia grave, quadro disentérico e/ou febre)
• Campylobacter jejuni: azitromicina 500 mg/ dia VO por 3 dias ou ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas VO por 3 dias.
• Clostridium difficile: metronidazol 500 mg 8/8 horas VO ou vancomicina 125 mg 6/6 horas VO por 10-14 dias.
• E. coli O157:H7: não tratar por maior risco de síndrome hemolítico-urêmica.
• Salmonella spp: ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas VO por 5-7 dias ou azitromicina VO 1 g no D1 e 500 mg/dia de D2-D7.
• Shigella spp: ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas ou levofloxacina 500 mg/dia VO por 3 dias ou sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg 12/12 horas VO por 3 dias ou azitromicina VO 500 mg no D1 e 250 mg/dia de D2-D5.
• Yersinia enterocolitica: (tratar somente casos graves): ciprofloxacina 500 mg 12/12 horas VO por 5-7 dias, também ceftriaxona EV. [ver Amebíase, Cólera, Giardíase, Diarréia crônica no imunodeprimido, Febre tifóide].

Inespecífico

• Hidratação oral ou parenteral se necessário.
• Antitérmicos e antiespasmódicos.

Profilaxia

• Vacina oral contra rotavírus (VORH) faz parte do Esquema Básico de Vacinação do Brasil desde março de 2006. Administrar aos 2 e 4 meses de vida por via oral.

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