Definição
Conjunto de alterações bioquímicas e metabólicas que resultam em uma elevação anormal nos níveis séricos de lipídios (colesterol e triglicrides), conferindo ao seu portador maior risco de doenças cardiovasculares.

 

 

Etiologia
A exata etiologia da dislipidemia na maior parte dos pacientes ainda não está totalmente elucidada. Entretanto, em algumas famílias existe um caráter fortemente hereditário (como na hipercolesterolemia familiar ou na deficiência familiar de apolipoproteína B – rara); em outras situações, pode estar associada com a presença de outras patologias (dislipidemias secundárias); dentre estas destacam-se diabetes mellitus, síndrome nefrótica, hipotireoidismo e as doenças hepáticas obstrutivas. Na maioria dos casos, as dislipidemias estão ligadas aos há­bitos de vida inadequados, como dieta rica em gorduras e sedentarismo.

 

Clínica
Na maior parte das vezes é completamente assintomática e em muitos dos pacientes é descoberta durante exames de rastreamento (check-up). Quadros cutâneos, embora raros, quando encontrados devem levantar a hipótese de disli-pidemia associada; estes são mais comuns nos casos graves e familiares. Os mais típicos são:

• Xantomas (pápulas amarelo-avermelhadas encontradas principalmente em nádegas e sobre áreas de tendões), que geralmente traduzem hipertrigliceridemia grave.
• Xantelasmas (placas elevadas e rugosas, ama­reladas, mais comuns em pálpebras) podem aparecer associadas a hipercolesterolemia. Ao fundo de olho, uma coloração amarelo-creme dos vasos retinianos (lipemia retina­lis) também pode ser vista em pacientes com hipertrigliceridemia grave. Pacientes com hipertrigliceridemia severa (> 1.000 mg/dl) têm maior risco de desenvolver pancreatite aguda.

 

Diagnóstico

• Dosagem sérica de lípides é o suficiente. O ponto-chave reside em conhecer quais grupos devem ser rastreados quanto à presença dessa alteração:
• pacientes com doença cardiovascular estabelecida (insuficiência coronariana, obstrução arterial carotídea, obstrução arterial periféri-ca, aneurismas de aorta abdominal);
• pacientes com hipertensão arterial sistêmi-ca;
• pacientes com diabetes mellitus;
• durante consulta de rastreamento (screening) para homens de 35 a 65 anos e mulheres de 45 a 65 anos, ao menos a cada 5 anos (algumas associações recomendam uma dosagem aos 20 anos de idade, para rastreamento de hipercolesterolemias familiares graves).

É importante investigar as principais causas de dislipidemia secundária cujo tratamento será fundamentalmente diferente. Assim, sugere-se a dosagem de glicemia plasmática (diabetes mellitus), urina tipo I (proteinúria – síndro­me nefrótica) e TSH (hipotireoidismo), bem como a observância de sinais clínicos compatí­veis com doença hepática obstrutiva, antes de iniciar o tratamento.

 

Tratamento
Inicialmente: dietas hipolipemiantes (pobres em gordura animal e colesterol); nem sempre esta abordagem é suficiente para atingir os níveis desejáveis de lipídeos plasmáticos (Tabela I).

A atividade física regular é eficaz para elevar os níveis de HDL e diminuir os níveis de tri­glicérides.

Quando esta estratégia não for suficiente, deve ser considerado o uso de drogas hipolipemian­tes. A diretriz principal no tratamento é a nor­malização nos níveis de LDL, de acordo com a faixa de risco do paciente. Após atingida esta meta, observam-se os níveis de não-HDL co­lesterol (LDL+VLDL), e em seguida os níveis de HDL e triglicérides, se ainda necessários.

Os medicamentos mais utilizados no tratamen­to das dislipidemias são as estatinas, fibratos, ezetimibe, ácido nicotínico e colestiramina.

• As estatinas (sinvastatina, lovastatina, pravas­tatina, atorvastatina, rosuvastatina) inibem a síntese endógena de colesterol atuando sobre a enzima HMG-CoA redutase. Têm especial efeito sobre o LDL, diminuindo seus níveis em cerca de 35%. São a droga de escolha para o tratamento inicial de pacientes com LDL muito alto (> 190 mg/dl). O princi­pal efeito colateral é a miopatia. Esta pode se manifestar por mialgia (muito comum) ou miosite (ou seja, elevação dos valores de CPK). Aumentos discretos de CPK (até 3 vezes o valor normal) geralmente não ne­cessitam de qualquer conduta e aumentos moderados (até 10 vezes o valor normal) geralmente requerem maior monitorização, porém não demandam suspensão imediata da medicação. Valores acima desses níveis ge­ralmente levam à troca da medicação. A do­sagem de CPK é feita antes do tratamento e quando houver mudança nos sintomas. Pode ocorrer, também, elevação de enzimas hepá­ticas; a dosagem destas enzimas no início da terapia e após 3, 6 e 12 meses está indicada e a terapia deve ser suspensa quando os valores de ALT superarem 3 vezes o valor normal.
• Os fibratos diminuem a síntese e aumentam a destruição de partículas de VLDL (dimi­nuindo os valores de triglicérides também, portanto, uma vez que estes dois valores têm correlação positiva linear; estima-se o valor de triglicérides como VLDL x 5). Seu uso principal é em pacientes com dislipidemia combinada (por exemplo, pacientes com HDL baixo e triglicérides aumentados), como nos pacientes com síndrome meta­bólica ou diabetes mellitus tipo 2. Nestes pacientes, têm leve efeito sobre o LDL, tri­glicérides diminuem de 20 a 50% e HDL aumenta em 10-20%. Outros pacientes nos quais esta droga é bastante eficaz são os que apresentam triglicérides muito elevados (> 1.000 mg/dl) e com isso risco de pancreatite aguda. Em pacientes com LDL alto isolado, pode haver queda neste valor de até 22%. O uso concomitante de fibratos e estatinas pode aumentar o risco de rabdomiólise e deve ser feito sempre com muita cautela.
• O ezetimibe inibe a absorção de colesterol pela mucosa intestinal. Inibe, isoladamente, os níveis de LDL em 20% (importante no­tar que, quando adicionado à terapia com estatinas, tem efeito sinérgico com quedas mais intensas desses níveis), com menor efeito sobre triglicérides e HDL.
• O ácido nicotínico tem um efeito semelhan­te ao dos fibratos. O ácido nicotínico tem um efeito colateral comum, que ocorre em 50 a 60% dos pacientes, composto por um flushing e prurido mediado por prostaglandi­nas; uma dose de aspirina (100-300 mg) 1 a 2 horas antes da administração da medicação pode aliviar estes sintomas. Além disso, pode causar lesão hepática, hiperglicemia e aumen­to da uricemia, limitando o uso desse agente.

A colestiramina quela ácidos biliares intes­tinais impedindo sua reabsorção e forçando a síntese hepática, para a qual é utilizado o colesterol como matéria-prima. O principal efeito é sobre o LDL, com queda de 15-25%. Pode causar dispepsia e constipação. Altera a metabolização de tiazídicos, varfari­na e hormônios tireoidianos.

Hipertrigliceridemia

Valor normal de triglicerídios = 130 a 150 mg/dl.

Aumentam com ingesta alcoólica, resistência insulínica e excesso de calorias.

O tratamento baseia-se em terapia dietética, com restrição calórica, atividade física, estimu-lando consumo de óleos de peixes (ômega-3) e restringindo álcool e carboidratos. A terapia farmacológica com fibratos está in-dicada quando:

• triglicerídios > 500 mg/dl;
• triglicerídios entre 200 e 500 mg/dl e pre­sença de doença coronariana.

As doses das medicações mais utilizadas em cada classe podem ser verificadas na Tabela II.

Tabela I

		Meta
LDL	Pacientes de alto risco (DM, ICO, AAA, DAP, OAC ou com risco estimado*>20%)	< 100 mg/dl
	Paciente de risco moderado (2 ou mais fatores de risco=)	< 130 mg/dl
	Paciente de baixo risco (0 ou 1 fator de risco=)	< 160 mg/dl
Não-HDL colesterol		Meta LDL + 30 mg/dl
HDL		> 40 mg/dl
Triglicérides		< 150 mg/dl

*risco estimado de doença cardiovascular em 10 anos baseado no escore de Framingham.

=fatores de risco considerados: tabagismo, idade > 45 anos para homens e > 55 anos para mulheres, história familiar de doença coronariana (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos), hipertensão arterial, HDL < 40mg/dl

DM = diabetes mellitus; ICO = Insuficiência coronariana; AAA = Aneurisma de aorta abdominal; DAP = doença aterosclerótica periférica; OAC = obstrução arterial carotídea.

Tabela II

Classe	Medicação	Dose diária
Estatinas	Sinvastatina	20-80 mg
	Lovastatina	20-80 mg
	Pravastatina	20-80 mg
	Atorvastatina	10-80 mg
	Rosuvastatina	10-40 mg
	Fluvastatina	20-80 mg
Fibratos	Gemfibrozil	600 mg 2x/dia
	Gemfibrosil retard	900 mg 1x/dia
	Clofibrato	1000-2000 mg/dia
	Fenofibrato	250 mg 1x/dia
	Bezafibrato	200 mg 3x/dia
	Bezafibrato retard	400 mg 1x/dia
	Ciprofibrato	100 mg 1x/dia
	Etofibrato	500 mg 1x/dia
Inibidor da absorção do colesterol	Ezetimibe	5-10 mg
Resinas de troca	Colestiramina	4-24 g
Ácido nicotínico		1,5-4,5 g

 

Recomendações nutricionais:

• Colesterol: para reduzir a ingestão de coles­terol, diminuir consumo de vísceras, leite integral e derivados, embutidos, frios, pele de aves e frutos do mar (camarão, ostra, ma­risco, polvo, lagosta).
• Ácidos graxos saturados: diminuir ingestão de gordura animal (carnes gordurosas, leite e derivados), polpa e leite de coco, óleo de dendê.
• Ácidos graxos poliinsaturados (diminuem CT e LDL-C, mas podem diminuir o HDL-C): óleos de soja, milho, girassol (ômega-6), óleosde soja, canela, linhaça, peixes de água fria como cavala, sardinha, salmão, arenque (ômega-3). Os ômega-3 promovem redução dos triglicérides plasmáticos, podendo ain­da exercer outros efeitos cardiovasculares, como redução da viscosidade do sangue, maior relaxamento do endotélio e também efeitos antiarrítmicos.
• Ácidos graxos monoinsaturados (diminuem CT e LDL-C, sem diminuir o HDL-C): óleo de oliva, canela, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amêndoas).
• Ácidos graxos trans (aumentam LDL-C e TG, diminuem HDL-C): diminuir consu­mo de sorvetes cremosos, chocolates, pães recheados, nuggets, croissants, tortas e bolos industrializados, margarinas duras.
• Fibras (carboidratos complexos que dimi­nuem a absorção enteral de colesterol): frutas, aveia, cevada, feijão, grão-de-bico, lentilha, ervilha.
• Fitosteróis (diminuem a absorção enteral de colesterol): óleos vegetais.
• Proteína de soja (diminui o LDL-C): óleo de soja, queijo de soja (tofu), molho de soja (shoyu), farinha de soja, concentrado protéi­co de soja.
• Antioxidantes (flavonóides): verduras, frutas (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba), grãos, sementes, castanhas, condimentos, ervas, vinho, suco de uva, chá. Não há evi­dência que suplementos de vitaminas antio­xidantes (vitamina E, C ou betacaroteno) previnam a aterosclerose.
• Hipertrigliceridemia: reduzir a ingestão de gordura total da dieta (no máximo 15% das calorias diárias na forma de gordura). Na hipertrigliceridemia secundária a obesidade ou diabetes, recomenda-se dieta hipocalóri­ca e restrição total do consumo de álcool.

 

 

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