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Definição
Tumor maligno do intestino e/ou reto.
Etiologia
Idade (> 50 anos).
História familiar de neoplasia: polipose adenomatosa familiar e suas variantes e câncer colorretal não polipóide, mas a alteração genética correspondente não foi ainda identificada.
Doença inflamatória intestinal: retocolite ulcerativa e doença de Crohn.
Dieta: dieta rica em gorduras de origem animal e carboidratos refinados estão associados a maior incidência de câncer, enquanto dieta rica em frutas, vegetais, fibras e cálcio está associada com o menor risco de câncer, mas sem comprovação.
Hábitos de vida: tabagismo e consumo de bebidas alcoólicas aumentam levemente o risco de câncer, exercício físico regular e controle da obesidade trazem efeito preventivo.
O uso de ácido acetilsalicílico, de AINEs e de reposição hormonal (menopausa) tem demonstrado, em estudos recentes, que reduz a incidência de câncer colorretal.
Outras condições predisponentes: ureterossigmoidoscostomia e endocardite por Streptococcus bovis. O câncer colorretal é mais freqüente no Rio de Janeiro e em São Paulo.
Clínica
Nas fases precoces, o adenocarcinoma é assintomático. Os sintomas dependem da localização do tumor:
- cólon esquerdo: predomina alteração do hábito intestinal (constipação progressiva ou constipação alternada com diarréia);
- cólon direito: predominam a perda de sangue oculto nas fezes e anemia ferropriva (fadiga, palpitação);
- retal: predomina hematoquezia de pequena monta, persistente ou intermitente, constipação, tenesmo, eliminação de muco e sintomas relacionados à invasão de órgãos adjacentes (uropatia obstrutiva, hematúria, fístula vaginal).
Perda de peso é incomum no estágio inicial, exame físico é normal exceto nos casos avançados (massa palpável, dor abdominal e hepato-megalia que sugere metástase).
Diagnóstico
Anamnese cuidadosa, suspeitar de idoso com dor abdominal, alteração do hábito intestinal, sangramento retal, anemia e emagrecimento.
Toque retal, clister opaco, retossigmoidoscopia e colonoscopia são exames utilizados para confirmar o diagnóstico. Tomografia computadorizada abdominal e de tórax e ultra-sonografia transretal para avaliar a presença de metástases.
Tratamento
O tratamento é cirúrgico com excisão do segmento acometido com ampla margem de segurança somada a ressecção dos linfáticos regionais e do suprimento vascular (ressecção em bloco). Antibioticoterapia profilática com metronidazol + aminoglicosídeo ou cefoxitina ou amoxacilina + clavulanato.
Follow-up pós-operatório
Clister opaco e colonoscopia após 2 a 3 meses da cirurgia; colonoscopia anual durante os 4 primeiros anos; dosagem de CEA (antígeno carcino-embrionário) a cada 3 meses durante 2 anos e depois a cada 4 meses por mais 2 anos e depois anualmente. Um aumento do CEA normalmente indica recidiva do tumor.
Prevenção e rastreamento O rastreamento deve ser iniciado após 50 anos de idade. Para indivíduos com parente de primeiro grau com história de câncer colorretal recomenda-se o rastreamento a partir de 40 anos de idade ou 10 anos antes da idade em que o familiar desenvolveu câncer.
1. sangue oculto anual + sigmoidoscopia a cada 5 anos;
2. colonoscopia a cada 10 anos.
Estadiamento
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Dukes
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Astler-Coller
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Estádio 0
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Carcinoma in situ (is)
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Tis N0 M0
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-
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Estádio I
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Tumor invade submucosa
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T1 N0 M0
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A
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A
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Tumor invade muscular própria
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T2 N0 M0
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A
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B1
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Estádio II
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Tumor invade subserosa e gordura pericólica ou perianal
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T3 N0 M0
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B
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B2
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Tumor invade além da serosa para órgãos adjacentes
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T4 N0 M0
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B
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B3
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Estádio III
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Qualquer acometimento da parede com linfonodos acometidos
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1 a 3 linfonodos pericolicos ou periretal acometidos
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Tx N1 M0
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C
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C1
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≥ 4 linfonodos pericolicos ou periretal acometidos
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Tx N2 M0
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C
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C2
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Metástase para linfonodos ao longo do tronco vascular
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Tx N3 M0
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C
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C3
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Estádio IV
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Presença de metástase a distância
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Tx Nx M1
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C
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D
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(T = Tumor, N = linfonodo, M = Metástase); Classificação TNM, Dukes e Astler-Coller.
Tratamento prévio (neoadjuvante)
Radioterapia isolada ou acompanhada por quimioterapia: vantagens nos estádios II e III.
Tratamento adjuvante
Estádio III: quimioterapia à base de 5-fluorouracil (5FU) + leucovorin ou levamisole.
Tratamento paliativo
Estádio IV:
- 5-FU + leucovorin, fluoropirimidinas orais (UFT, capecitabina).
- Irinotecan, inibidor da topoisomerase I, em associação ao 5-FU/leucovorin.
- Raltitrexed, inibidor específico da timidilato sintetase.
- Oxaliplatina, sozinha ou em combinação com 5FU/leucovorin. [Fonte: Diretrizes AMB/CFM.]
- Bevacizumabe: medicamento antiangiogenêse.
Rastreamento
Câncer colorretal é o quinto câncer mais diagnosticado no Brasil, e no sudeste ocupa o segundo lugar. A partir de 50 anos, realizar anualmente pesquisa de sangue oculto nas fezes e retossigmoidoscopia a cada cinco anos. A partir dos 60 anos, realizar colonoscopia ou enema opaco a cada 10 anos. População de maior risco: indivíduos com mais de 50 anos, história pessoal ou familiar de pólipos e câncer de intestino, retocolite ulcerativa, doença de Crohn, câncer de mama, ovário ou útero. Se pertencer ao grupo de risco, deve iniciar rastreamento aos 40 anos, incluindo colonoscopia.
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