Bronquiectasia

Definição
Brônquios anormalmente dilatados com inflamação e infecção.

Etiologia
A bronquiectasia é provocada por uma série de agressões aos brônquios. A mais comum está relacionada com infecções respiratórias prévias. A lesão do brônquio determina alterações nos mecanismos de defesa da via aérea, facilitando a ocorrência de novas infecções e mais lesão brônquica. Fatores genéticos podem predispor a bronquiectasia (como no caso da fibrose cística e de algumas imunodeficiências como a deficiência de IgA), porém a bronquiectasia nunca está presente ao nascimento. Outros fatores causadores de bronquiectasias são inalação de substâncias tóxicas, aspiração de conteúdo gástrico e doenças auto-imunes.

Clínica
Pacientes com bronquiectasia tipicamente queixam-se de expectoração purulenta crônica. A obstrução das vias aéreas pela secreção provoca sibilância e dispnéia. Em casos de inflamação brônquica grave há aumento e tortuosidade das artérias brônquicas, que, mais frágeis, produzem sangramentos para as vias aéreas (hemoptise). Em alguns casos uma hemoptise maciça (mais de 240-300 ml de sangue em 24 horas) pode ocorrer, cursando com alta mortalidade.

Diagnóstico
Pacientes com suspeita clínica de bronquiectasia apresentam alterações radiológicas em 90% dos casos. Os achados são inespecíficos e incluem infiltrado alveolar focal, opacidades irregulares, atelectasias e imagens arredondadas com paredes espessadas semelhantes a anéis. A TC de tórax com alta resolução é o melhor exame que confirma o diagnóstico da bronquiectasia, demonstrando a presença de brôn quios tortuosos com diâmetro aumentado. A prova de função pulmonar avalia a gravidade do acometimento pulmonar e geralmente de-monstra padrão obstrutivo (redução da VEF1 e da relação VEF1/CVF). Após o diagnóstico da bronquiectasia, exames complementares que indicam sua causa devem ser solicitados (fator reumatóide, dosagem de IgA, IgG, IgM, IgE, nível de alfa 1 antitripsina, teste de cloro no suor – para fibrose cística – cultura de escarro para pesquisa de micobactérias e fungos, e espermograma – para avaliar discinesia ciliar primária).

Tratamento
A base da terapia da bronquiectasia inclui a identificação e o tratamento das exacerbações com antibióticos, prevenção de infecções, controle da inflamação brônquica, promoção da higiene brônquica, controle de hemorragias e remoção cirúrgica de lobos ou segmentos pulmonares sujeitos a infecção ou sangramento.

• Antibióticos (azitromicina, moxifloxacina, cefepime, por exemplo – ver Tabela) são utilizados de acordo com a gravidade do quadro em pacientes com exacerbação infecciosa (piora da tosse e expectoração com aumento ou mudança do aspecto da secreção). Pacientes em fase inicial da doença podem utilizar amoxicilina + ácido clavulânico, azitromicina ou quinolonas respiratórias (moxifloxacina, gatifloxacina ou levofloxacina) por no mínimo 7 a 10 dias. Indivíduos com doença avançada, principalmente portadores de fibrose cística, devem ser cobertos para Pseudomonas e S. aureus. Ciprofloxacina é a melhor opção ambulatorial. Em pacientes internados utilizar cefalosporinas com ação antipseudomonas (ceftazidima, cefepime e cefpiroma), piperacilina associada ao tazobactam, imipenem ou ciprofloxacina. Para S. aureus utilizar oxacilina ou vancomicina.
• A higiene brônquica é fundamental para evitar novas infecções. Inclui tanto a hidratação via oral como a inalação com solução salina 0,9% com o objetivo de facilitar a mobilização das secreções. Métodos de fisioterapia respiratória e drenagem postural também são usados. Medicações como corticosteróide inalatório (CI) (beclometasona, fluticasona, budesonida, triancinolona) mostraram-se benéficas em casos selecionados.
• A cirurgia deve ser realizada com as seguintes indicações: remoção de tumores ou corpos estranhos obstruindo o brônquio, eliminação de segmentos ou lobos mais lesados que perpetuamas infecções, eliminação de áreas sujeitas a sangramentos incontroláveis, remoção de áreas do pulmão infectadas por organismos como M. tuberculosis multiresistente ou M. avium.
• Em casos de hemoptise grave, inicialmente proteger áreas pulmonares intactas do sangue através do posicionamento adequado do paciente e intubação orotraqueal. A área do pulmão sangrante deve ser identificada através de tomografia ou broncoscopia. Se disponível, uma arteriografia de artérias brônquicas deve ser realizada com o intuito de embolizar áreas sangrantes. Nos casos mais graves a cirurgia pode ser necessária.
• Todos os pacientes com bronquiectasia devem ser vacinados para o vírus influenza anualmente antes do inverno. A vacina pneumocócica deve ser ministrada ao menos uma vez durante a vida. A eficácia de ambas as vacinas é maior quando ministradas ao mesmo tempo.

Tabela I – Antibióticos habitualmente utilizados para o tratamento da bronquiectasia infectada.

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