Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Definição
Lesões das vias aéreas caracterizadas pela obstrução ao fluxo aéreo não totalmente reversível. DPOC inclui bronquite crônica e enfisema.

Etiologia
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é o produto do dano inflamatório às vias aéreas e da perda do recolhimento elástico secundária ao dano nas estruturas alveolares. Este dano leva a aumento da resistência das vias aéreas com redução do fluxo expiratório, importante indicador da gravidade da doença. O mecanismo inflamatório que resulta na DPOC é diferente da asma, com envolvimento de células como linfócitos T CD8, macró­fagos e neutrófilos, além da interleucina 8 e do fator de necrose tumoral alfa. Entre os fatores desencadeantes destas alterações inflamatórias, o tabagismo, sem dúvida, é o mais importan­te. Outros desencadeantes são ocupações que envolvem a inalação de fumaça (fumaça de lenha), materiais particulados e infecções pul­monares graves na infância.

Clínica
A DPOC caracteriza-se por tosse crônica e produtiva, além de dispnéia de graus variados. Pacientes com doença mais avançada podem apresentar sinais de cor pulmonale (edema de membros inferiores e aumento do abdome). Alguns pacientes em estágios iniciais da DPOC podem apresentar-se assintomáticos.

Diagnóstico
O diagnóstico inicial baseia-se na história clínica, porém a espirometria sempre deve ser realizada para confirmação do diagnóstico. Ela mostra redução da VEF1 e da relação VEF1/ CVF, indicando obstrução do fluxo aéreo. Na DPOC, diferentemente da asma, a VEF1 e a CVF não melhoram significativamente (ao menos 150 ml ou 12%) após o uso de broncodilatadores, indicando a irreversibilidade da obstrução das vias aéreas. A radiografia de tórax pode ser normal ou mostrar sinais de hiperinsuflação pulmonar (aumento do volume pulmonar, hiperlucência, retificação diafragmá­tica e aumento do espaço retroesternal). Nos casos mais avançados há sinais de hipertensão pulmonar (proeminência do arco da artéria pulmonar). Pacientes com doença pulmonar grave devem realizar gasometria arterial com o intuito de avaliar a presença de hipoxemia e hipercapnia.

Diagnóstico diferencial: asma, bronquiectasia, insuficiência cardíaca congestiva, bronquiolite, tuberculose.

Tratamento

• A cessação do tabagismo é fundamental para impedir a progressão da doença.
• Corticosteróides inalatórios (CI) (beclometa-sona, bude sonida, fluticasona, ciclesonida): indicados em pacientes com VEF1 menor que 50% do previsto e exacerbações freqüentes. Têm como mecanismo de ação a supressão da inflamação brônquica. O uso dos CI afeta pouco o eixo supra-renal, embora discretas elevações da glicemia, redução da velocidade de crescimento em crianças e hipoglicemia após a retirada do CI possam ocorrer. Os efeitos locais mais comuns são candidíase oral, rouquidão e aumento no risco de catarata. Todos estes efeitos são pre­venidos com o uso da menor dose possível do CI, uso de espaçador quando utilizados dispositivos de aerossol dosimetrado e lava­gem da boca após o uso da medicação.
• Broncodilatadores agonistas de longa duração (formoterol e salmeterol): utilizados na terapia de manutenção da DPOC com o intuito de aliviar os sintomas associados à obstrução brônquica, têm duração da ação de 12 horas. Agem relaxando a musculatura lisa, aumentando o clearance mucociliar e reduzindo a permeabilidade vascular. Como efeitos adversos provocam rouquidão, taquicardia, tremores, hipopotassemia e alargamento do intervalo QT.
• Broncodilatadores β2-agonistas de curta duração (salbutamol, terbutalina e fenoterol): utilizados como medicação de alívio no caso de exacerbação das crises de DPOC. Apresentam como efeitos adversos tremores, ta­quicardia, hipopotassemia e hiperglicemia.
• Anticolinérgicos de curta duração (brometo de ipatrópio): também são indicados como medicação de alívio nas crises de exacerbação da DPOC, combinados ou não aos β2-agonistas de curta duração. Agem bloqueando receptores colinérgicos das vias aéreas. Como efeitos adversos produzem boca seca e, em alguns casos, borramento visual.
• Anticolinérgico de longa duração (tiotrópio): apresenta ação broncodilatadora por 24 ho­ras, estando indicado no controle dos sintomas do paciente com DPOC.
• Metilxantinas (aminofilina, teofilina, bamifilina): têm ação broncodilatadora e reduzido efeito antiinflamatório. São utilizadas em pacientes com DPOC refratária a altas doses de CI e broncodilatadores. Seus efeitos adversos mais comuns são: insônia, refluxo gastroesofágico, epigastralgia, hiperatividade em algumas crianças e dificuldade para urinar em homens adultos. A intoxicação aguda apresenta-se com náuseas e vômitos, taquicardia, cefaléia, confusão, hiperglicemia e hipocalemia. O ideal quando se usa a aminofilina ou a teofilina é dosar a teofilinemia, que deve ficar entre 8 e 12 mcg/ml.
• Corticosteróides por via sistêmica (prednisona, prednisolona, deflazacort, hidrocortisona, metilprednisolona): devem ser considerados apenas em casos refratários ao uso combinado de CI e β2-agonistas ou em exacerbações. Produzem efeitos adversos a curto prazo (hiperglicemia, hipertensão, retenção hídrica, ganho de peso e alterações do humor) e a longo prazo (supressão do eixo supra-renal, supressão do crescimento, hipertensão, dia­betes, catarata, fraqueza muscular, osteopo­rose, síndrome de Cushing e imunossupres­são).
• Oxigenoterapia contínua (ao menos 15 horas por dia): melhora a sobrevida em pacientes com DPOC selecionados. Tem indicação em pacientes com SpO2 ≤ 88% ou pO2 ≤ 55 mmHg. Em pacientes que já apresentam sinais de cor pulmonale e policitemia, esta indicação se estende para pacientes com pO2 < 60 mmHg.
• Antibióticos (amoxacilina, claritromicina, levofloxacina, por exemplo): direcionados para a infecção respiratória, têm indicação nos quadros de exacerbação infecciosa (expectoração com mudança de aspecto e piora da dispnéia).
• Reabilitação pulmonar (fisioterapia): melhora a qualidade de vida e beneficia todos os pacientes.
• A reabilitação pulmonar, que envolve o treinamento respiratório, exercícios respira­tórios e a educação do paciente, melhora a qualidade de vida e a tolerância ao exercício nos pacientes com DPOC.
• Durante quadros de exacerbação grave com retenção de CO2, o uso precoce de venti­lação não invasiva melhora a sobrevida dos pacientes com DPOC.
• Todos os paciente com DPOC em qualquer estágio devem realizar vacinação com a vaci­na para o vírus influenza anualmente antes do inverno. A vacina pneumocócica deve ser ministrada ao menos uma vez durante a vida. A eficácia de ambas as vacinas é maior quando ministradas ao mesmo tempo.
• A cirurgia redutora pulmonar e o transplante de pulmão são opções terapêuticas para pacientes muito graves, mas com condições clínicas de submeterem-se a estas cirurgias.

Medicações usadas no tratamento da DPOC: classificação e dosagem habitual.

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Pneumologista