Transtorno Afetivo Bipolar

Definição
Alternância entre estados depressivos e maníacos.

Etiologia
Transtorno caracterizado por dois ou mais epi­sódios nos quais o humor e o nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como bipolares.

Clínica
Aceita-se a divisão do transtorno afetivo bipolar em dois tipos: I e II. O tipo I é a forma clássica em que o paciente apresenta os episódios de mania alternados com os depressivos. As fases maníacas não precisam necessariamente ser seguidas por fases depressivas, nem as depressivas por maníacas. Na prática observa-se muito mais uma tendência dos pacientes a fazerem várias crises de um tipo e poucas do outro, há pacientes bipolares que nunca fizeram fases depressivas e há pacientes deprimidos que só tiveram uma fase maníaca enquanto as depressivas foram numerosas. O tipo II caracteriza-se por não apresentar episódios de mania, mas de hipomania com depressão.

Diagnóstico
Clínico.

Tratamento
Estabilizador de humor
Estabilizadores do humor são substâncias utilizadas para a manutenção da estabilidade do humor, não sendo essencialmente antidepres­sivas nem sedativas.

Internacionalmente reconhecem-se três substâncias capazes de desempenhar tal papel: o lí­tio, o ácido valpróico, mais recentemente o divalproato de sódio e a carbamazepina. Alguns outros anticonvulsivantes estão merecendo estudos sobre sua eficácia como estabilizadores do humor, como é o caso da lamorigina e da gabapentina. A indicação exclusiva para estabilizadores do humor são os transtornos afetivos bipolares e os episódios de mania (euforia) ou de hipomania.

Carbonato de lítio (900-1.200 mg/dia): o início de sua ação terapêutica pode demorar de 1 a 3 semanas. É o medicamento de primeira esco­lha para o início do tratamento, principalmente em casos de mania. Deve-se observar que o lítio é excretado no leite materno e em alguns lactentes foram descritos sinais de toxicidade, tais como hipotonia, hipotermia, cianose e alterações no eletrocardiograma. Os idosos necessitam, geralmente, de uma dose menor. O lítio é potencialmente tóxico para o sistema nervoso central, inclusive em concentrações séricas dentro do alcance terapêutico. Deve ser administrado com precaução na presença de doença cardiovascular (pode exacerbar-se), na presença de alterações do sistema nervoso central (epilepsia e parkinsonismo), em casos de desidratação grave (aumenta o risco de toxicidade) e quando existir insuficiência renal ou retenção urinária. A toxicidade por lítio pode aparecer em concentrações séricas terapêuticas ou próximas a elas. Durante a fase maníaca aguda, o paciente pode ter uma grande capacidade para tolerar o lítio, que diminui a reabsorção de sódio pelos túbulos renais. Recomenda-se o consumo de cloreto de sódio e uma adequada ingestão de líquidos (2,5 a 3 l/dia). Sua administração deve ser cuidadosa nos casos de bócio ou hipotireoidismo, já que pode agravá-los. Antes e durante o tratamento, recomenda-se efetuar a determinação da função renal, contagem de leucócitos e RCG. É aconselhável efetuar exames do lítio sérico durante o tratamento.

Faixa terapêutica: litemias entre 0,6 e 1,2 meq/l. Posologia 900 a 1.200 mg/dia.

• Litemia > 1,5 – intoxicação: náuseas, vômitos, diarréia, tremores grosseiros, moleza e disartria.
• Intoxicação grave (> 2): turvação da cons-ciência, hipertonia muscular, fasciculação, hiperreflexia, convulsões, coma.
• Litemia > 4: hemodiálise ou diálise peritoneal.
• Entre 2 e 4: monitorização eletrólitos, litemia e ECG, soro fisiológico + diuréticos osmóticos.

Contra-indicação: gravidez, lactação, disfunção renal ou cardíaca grave.  

Divalproato de sódio e valproato de sódio (ácido valpróico): o divalproato de sódio é a última geração dos produtos derivados do ácido valpróico e tem sido reconhecido como um bom estabilizador de humor. A dosagem inicial recomendada é de 750 mg/dia, em doses divididas, sendo que os comprimidos não podem ser mastigados. A dose deve ser aumentada tão rápida quanto possível, para se atingir a dose trapêutica mais baixa capaz de produzir o efeito clínico desejado. Normalmente essa dose ideal gira em torno de 1 g. A dose usual do ácido valpróico para adultos é de 5 a 15 mg/kg/dia por via oral; a dose é aumentada semanalmente em 5 a 10 mg/kg/ dia conforme a tolerância, até um máximo de 60 mg/kg/dia. O nível sérico adequado desse medicamento para um episódio de mania aguda ainda não está bem estabelecido; entretanto, parece ser entre 60 e 100 mg/ml, o mesmo nível necessário para o divalproato.

Carbamazepina: resposta à carbamazepina tem se mostrado maior nos casos considerados rápido cicladores. A dose recomendada é de 600-1.000 mg/dia. Em pacientes que apresentam letargia, debilidade, náuseas, vômitos, confu­são ou hostilidade, anomalias neurológicas ou estupor, deve-se suspeitar de hiponatremia. São de incidência mais freqüente: visão turva, cefaléia contínua, aumento da freqüência de crises convulsivas, sonolência e debilidade. Em pacientes diabéticos poderá haver um aumento nas concentrações de açúcar na urina.

A oxcarbazepina é o 10-ceto análogo da carbamazepina, que não induz ao aumento do metabolismo oxidativo hepático. Aparentemente, a oxcarbazepina causa menos sedação e rash cutâneo. Utiliza-se quando a carbamazepina não é bem tolerada. As doses utilizadas, em diferentes estudos, têm variado entre 600 e 2.400 mg/dia, administradas em duas a três tomadas diárias; o aumento das doses deve ser gradual. 

Lamotrigina: anticonvulsivante da classe da feniltriazina, que tem se mostrado eficaz no tratamento do transtorno bipolar, incluin­do os estados mistos e os cicladores rápidos. Recomenda-se iniciar a lamotrigina em doses baixas: 25 mg/dia por uma semana, segui­da por 50 mg/dia por mais duas semanas; se necessário, aumenta-se a dose, depois de mais duas semanas, para 100 mg por dia, em duas tomadas; posteriormente, pode-se aumentar a dose em 50 mg a 100 mg a cada uma ou duas semanas. Em geral, usam-se doses diárias de 50 mg/dia a 250 mg/dia. Caso o paciente esteja em uso de ácido valpróico, as doses devem ser reduzidas pela metade, sendo a titulação da dose iniciada com 25 mg a cada dois dias; a as­sociação com ácido valpróico aumenta o risco de rash cutâneo. Caso haja associação à carbamazepina, as doses devem ser duplicadas, em função da indução enzimática que ocorre. 

Gabapentina: não sofre metabolização no or­ganismo humano, sendo eliminada pelos rins praticamente inalterada. Não interage, por isso, com o sistema do citocromo P 450, sendo praticamente destituída de interações farma­cológicas. Seus efeitos colaterais mais comuns são: sonolência, tonturas, ataxia, fadiga e nistagmos. As doses terapêuticas usuais situam-se entre 900 mg/dia a 1.800 mg/dia, divididas em três doses. Inicia-se o tratamento com 300 mg, geralmente à noite, pela sonolência que acarreta, aumentando-se gradualmente as doses, em 300 mg ao dia, a cada três ou quatro dias, na dependência da tolerabilidade do paciente.  

Antipsicóticos
Os antipsicóticos (incisivos e sedativos) são muito úteis em casos de mania ou depressão com características psicóticas. Podem ser usados haloperidol (5-15 mg/dia) ou clorpromazina (25-200 mg/dia). Antipsicóticos atípicos, como olanzapina, clozapina, ziprazidona e risperidona estão ganhando espaço progressi­vamente, especialmente nos casos refratários aos antipsicóticos tradicionais, principalmente, para evitar os efeitos colaterais destes. A olanzapina (5-10 mg/dia) e a ziprazidona (160 mg/dia) mostraram-se eficazes no controle da mania aguda, e estão sendo utilizadas como estabilizadores do humor.

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