Etiologia
A avaliação do paciente com dor torácica cons­titui um verdadeiro exercício diagnóstico para o médico, principalmente nas salas de emer­gência, sendo responsável por aproximada­mente 8 milhões de atendimentos por ano.

Se não fosse bastante o grande número de diag­nósticos diferenciais, há ainda o amplo espec­tro de gravidade das patologias que a causam.

Dentre as causas de dor torácica, destacam-se:

• cardiopatia isquêmica;
• doenças gastresofagianas (refluxo, espasmo esofagiano, úlcera péptica);
• doenças osteomusculares (síndrome de Tietz e doenças da coluna);
• distúrbios emocionais (depressão, pânico, an­siedade).

A história bem detalhada e criteriosa do pa­ciente pode indicar a etiologia mais provável e orientar a investigação diagnóstica complementar.

Idade, sexo, antecedentes familiares, antece­dentes pessoais, fatores de risco, tipo de dor, localização e sua duração, fatores de melhora ou piora são itens imprescindíveis na avaliação deste paciente.

Todos os esforços no atendimento ao paciente com dor torácica devem ser no sentido de se descartar uma síndrome coronariana aguda.

Clínica

Angina pectoris
É uma manifestação clínica de um episódio de isquemia miocárdica e caracteriza-se por uma dor precordial, constritiva, que pode irradiar-se para o dorso, para o membro superior, epi­gástrio ou mento.
Possui etiologia variável. A mais importante e freqüente é a obstrução do fluxo coronariano pela aterosclerose (instabilidade da placa ou progressão do estreitamento da luz), no en­tanto pode raramente ser decorrente de um espasmo da artéria coronária (angina de Prinz­metal).

Angina de Prinzmetal
É mais comum em mulheres jovens e tabagistas e decorre de um espasmo da artéria coronária.
Manifesta-se com dor torácica em repouso. O ECG pode apresentar supradesnivelamento do segmento ST. O diagnóstico de certeza é obtido através de arteriografia com teste pro­vocativo.
O tratamento é igual ao da angina estável, exceto pelos β-bloqueadores (seletivos ou não-seletivos), que estão contra-indicados.

Angina estável
É a forma de angina desencadeada pelo esfor­ço, que melhora com o repouso e não dura mais do que 30 min.
Em condições basais, o aporte circulatório pe­las coronárias é suficiente para as necessidades do miocárdio; entretanto, durante uma situa­ção de esforço físico a demanda do miocárdio aumenta para suprir este aumento na demanda do organismo, só que, dada uma obstrução fixa ao fluxo coronariano, não é possível aumentar a oferta para o miocárdio, gerando isquemia e dor.

Atenção: situações de febre, frio, anemia e hi­pertireoidismo também aumentam a demanda, podendo desencadear o episódio de angina.

O ECG é normal na metade dos casos. Quan­do percebemos alguma alteração o infradesni­velamento do segmento ST é o achado mais comum, podendo haver também inversão de onda T. Na presença de supradesnivelamento do ST é provável que seja um IAM. Deve-se então solicitar os marcadores de necrose mio­cárdica.

Diagnóstico

Os primeiros exames complementares a serem solicitados na emergência para um paciente com dor torácica aguda são: ECG + radiografia de tórax + marcadores de necrose miocárdica.

• ECG No momento da admissão, apenas metade dos pacientes com IAM possui supradesnivelamento do segmento ST ou onda Q. Quando realizado de forma seriada, a cada 4/4 horas, nas primeiras 12 horas passa a ter 95% de sensibilidade e 90% de especificidade (presença de supra ou infradesnivelamento do segmento ST ou onda Q). Mesmo quando realizado de forma seriada, 5% dos casos permanecem com o ECG normal. Sinais de isquemia miocárdica no ECG: supra ou infradesnivelamento do segmento ST, aparecimento de onda Q, BRE novo e inversão da onda T.
• Radiografia de tórax Importante para descartar aneurisma ou dis-secção aórtica ou sugerir uma causa de base.
• Marcadores de necrose miocárdica Devem ser solicitados: 1. na admissão e após 6 horas nos pacientes suspeitos; 2. na admissão e após 3 horas nos pacientes atípicos. A mioglobina é o primeiro a se elevar, sendo o mais sensível nas primeiras 4 horas e tam­bém possui elevado valor preditivo positivo e negativo.

A creatinoquinase (CK-MB) é o marcador mais específico. A curva seriada de CK-MB é o método padrão pela OMS para diagnóstico de IAM. A especificidade da CK-MB pode ser aumentada ainda mais através do cálculo do índice relativo da CK-MB (= 100 x CK-MB/CK total). Valores entre 4 e 25% sugerem for­temente que a lesão seja miocárdica.

A CK-MB é uma fração da CK total específi­ca do miocárdio. A diferença entre a CK-MB massa e atividade está na técnica laboratorial utilizada, sendo a primeira mais específica.

A troponina tem elevada sensibilidade e espe­cificidade quando dosada entre 10 e 12 horas.

A CK-MB massa e as troponinas possuem comprovado valor prognóstico. Quando po­sitivos ou quanto maior a titulação maior a mortalidade imediata e também nos meses subseqüentes após a alta.

Marcadores de necrose miocárdica.

É importante que sejam realizados exames para estratificar o risco de um evento cardiovascular (IAM), bem como a gravidade da própria angina.

Prova de esforço
É a realização contínua de um ECG enquanto o paciente se exercita em uma esteira ou bicicleta ergométricas, com o objetivo de tentar surpreender algum evento eletrofisiológico (sinais de isquemia, arritmias) durante o esforço físico.

Ecocardiografia com estresse Através da análise da contratilidade do miocárdio em repouso, comparada com situação de estresse induzido por fármaco, avalia-se a pos­sibilidade de isquemia esforço-induzida. 

Cintilografia de perfusão (padrão-ouro)
É um método muito útil, principalmente nos pacientes que não podem fazer a prova de es­forço. É um exame muito sensível e específico, que utiliza traçadores nucleares para comparar a perfusão miocárdica em repouso e com es­tresse induzido por fármaco.

Arteriografia
É o exame padrão-ouro e está indicado nos ca­sos duvidosos, nos pacientes com angina está­vel apresentando sintomas graves, ou quando houver alteração na prova de esforço.

Tratamento

Na crise de angina 

Tratamento crônico: bloqueador + nitrato + ácido acetilsalicílico 

β-bloqueador

É a droga mais importante. Diminui o con­sumo de O2 pelo miocárdio e ajuda no con­trole de arritmias. Melhora a dor, diminui a mortalidade e melhora o prognóstico. Deve-se usar preferencialmente os β1 seletivos (tabela abaixo).

Objetivos: manter a freqüência cardíaca entre 50 e 60 bpm em repouso e entre 90 e 100 bpm durante o esforço.

Contra-indicações: insuficiência cardíaca des­compensada, hipotensão/choque, asma, BAV, bradicardia, DPOC, fenômeno de Raynaud. Nestes casos, usar o bloqueador do canal de cálcio. Usar com cautela em caso de diabetes.

Bloqueador do canal de cálcio

A principal indicação é a presença de contra-indicações aos β-bloqueadores. 

Contra-indicações: hipotensão/choque, insuficiência cardíaca grave (FE < 40%), bradicardia, doença do nó sinusal e síndrome de Wolf-Par kinson-White.

Nitrato
É o medicamento de escolha na crise de angina, também podendo ser usado no período intercrise. É importante que na prescrição des­te medicamento sejam respeitados os horários descritos, a fim de se manter um período livre do medicamento durante a noite, para evitar a tolerância.
Posologia 2 x/dia = 8:00/14:00.
Posologia 3 x/dia = 7:00/12:00/17:00. 

Antiplaquetários

Reduzem o risco de trombose em geral, incluindo IAM.

• Ácido acetilsalicílico: droga de escolha.
• Clopidogrel e ticlopidina: reservados aos ca­sos de contra-indicação ou intolerância ao ácido acetilsalicílico.

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Bloqueador do canal de cálcio

A principal indicação é a presença de contra-indicações aos β-bloqueadores.

Contra-indicações: hipotensão/choque, insuficiência cardíaca grave (FE < 40%), bradicardia, doença do nó sinusal e síndrome de Wolf-Par kinson-White.

Nitrato É o medicamento de escolha na crise de angina, também podendo ser usado no período intercrise. É importante que na prescrição des­te medicamento sejam respeitados os horários descritos, a fim de se manter um período livre do medicamento durante a noite, para evitar a tolerância.
Posologia 2 x/dia = 8:00/14:00.
Posologia 3 x/dia = 7:00/12:00/17:00.

• Antiplaquetários Reduzem o risco de trombose em geral, incluindo IAM.
• Ácido acetilsalicílico: droga de escolha.
• Clopidogrel e ticlopidina: reservados aos ca­sos de contra-indicação ou intolerância ao ácido acetilsalicílico.

É importante que sejam realizados exames para estratificar o risco de um evento cardiovascular (IAM), bem como a gravidade da própria angina.

Prova de esforço É a realização contínua de um ECG enquanto o paciente se exercita em uma esteira ou bi-cicleta ergométricas, com o objetivo de tentar surpreender algum evento eletrofisiológico (sinais de isquemia, arritmias) durante o esforço físico.

Ecocardiografia com estresse Através da análise da contratilidade do miocárdio em repouso, comparada com situação de estresse induzido por fármaco, avalia-se a pos­sibilidade de isquemia esforço-induzida.

Cintilografia de perfusão (padrão-ouro)
É um método muito útil, principalmente nos pacientes que não podem fazer a prova de es­forço. É um exame muito sensível e específico, que utiliza traçadores nucleares para comparar a perfusão miocárdica em repouso e com es­tresse induzido por fármaco.

Arteriografia
É o exame padrão-ouro e está indicado nos ca­sos duvidosos, nos pacientes com angina está­vel apresentando sintomas graves, ou quando houver alteração na prova de esforço.

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