Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

Definição
Doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1), retrovírus com tropismo para células do sistema imune e sistema nervoso central. Acomete particularmente os linfócitos T CD4+.

Etiologia
Vírus transmitido por compartilhamento de agulhas e seringas, transfusão de hemoderiva-dos contaminados, sexual (genital, anal, oral), vertical (intra-uterino, perinatal e aleitamento materno). Foram descritos raros casos de trans-missão com materiais perfurocortantes em acidente com material biológico. Após contato sexual, o HIV infecta células dendríticas da mucosa. Essas células apresentam o vírus para linfócitos T CD4+ da lâmina própria de linfonodos periféricos a partir dos quais atinge a corrente sangüínea, com disseminação para todo o organismo. A doença é conseqüência principalmente da destruição e disfunção dos linfócitos T CD4+, embora as outras células do sistema imune também sejam afetadas. O próprio vírus pode também causar doença (exemplo SNC). Atualmente cerca de 40 milhões de pessoas vi-vem com infecção transmitida pelo HIV/Aids no mundo. A maior parte (95%) vive nos países em desenvolvimento, sendo que a África é responsável por 63% dos casos. No Brasil, estima-se que 620 mil pessoas estejam infectadas pelo vírus, com maior concentração na região Sudeste. Inicialmente restrita aos chamados “grupo de risco”, atualmente a doença se disseminou pela sociedade, havendo tendência de heterossexualização, feminização, interiorização e pauperização da epidemia.

Clínica
Após 1 a 6 semanas do contato com vírus, 40 a 90% dos pacientes apresentam quadro clínico de infecção aguda pelo HIV. Caracteriza-se por febre, adenomegalia generalizada, faringite, exantema cutâneo, mialgia, cefaléia, diarréia, náusea/vômitos e hepatoesplenomegalia. A doença aguda pelo HIV é diagnóstico diferencial da síndrome mononucleose símile. As manifestações agudas da doença são transitórias, seguindo-se de período assintomático/ oligossintomático, a fase de latência clínica. Esse período dura, na maioria dos pacientes, de 8 a 10 anos, durante o qual há depleção progressiva de linfócitos T CD4+. Algumas manifestações clínicas podem ser observadas nessa fase: linfadenopatia generalizada persistente, candidíase oral, candidíase vulvovaginal de repetição ou de difícil resposta ao tratamento, anemia, púrpura, herpes-zóster, dermatite seborréica e leucoplasia pilosa. Com o avanço da imunodepressão, o paciente atinge nível crítico de contagem de linfócitos T CD4+, permitindo o desenvolvimento de doenças oportunistas, caracterizando a fase de Aids. As doenças definidoras de Aids são:

• Câncer cervical invasivo.
• Candidíase esofágica.
• Candidíase de traquéia, brônquios ou pulmões.
• Citomegalovirose:
  • retinite;
  • esofagite;
  • colite;
  • pancreatite;
  • pneumonite;
  • meningoencefalite;
  • formas disseminadas.

• Criptococose extrapulmonar.
• Criptosporidiose intestinal crônica (> 1 mês).
• Herpes simples mucocutâneo (> 1 mês).
• Histoplasmose disseminada.
• Isosporidiose intestinal crônica (> 1 mês).
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
• Linfoma não Hodgkin de células B.
• Linfoma Burkitt ou não Burkitt.
• Linfoma primário de sistema nervoso central.
• Pneumonia por P. jiroveci.
• Micobacteriose disseminada.
• Reativação de doença de Chagas.
  • Meningoencefalite.
  • Miocardite.
  • Sarcoma de Kaposi.
  • Sepse recorrente por Salmonella (não tifóide).
  • Tuberculose extrapulmonar ou disseminada.
  • Neurotoxoplamose.

Diagnóstico

• Infecção aguda: geralmente a sorologia é negativa nessa fase. Na suspeita de infecção aguda, deve-se realizar o diagnóstico por métodos moleculares (PCR, Nasba, b-DNA) e realizar a sorologia 2 meses após início dos sintomas.
• Fase de latência clínica e de Aids:

1. Triagem sorológica com teste de ELISA 1. O resultado negativo exclui o diagnóstico (exceto doença aguda).
2. Na presença de teste positivo ou inconclusivo, realizar ELISA 2 (kit diferente) e teste confirmatório (imunofluorescência ou imunoblot) na mesma amostra.
3. Em caso de resultado positivo no ELISA 2 e no teste confirmatório, colher segunda amostra para novo ELISA. Esse teste positivo confirma o diagnóstico.
4. Em caso de discordância entre os resultados dos três testes (ELISA 1, ELISA 2, imunofluorescência ou imunoblot), realizar teste de Western-blot.
5. Em caso de Western-blot positivo, colher segunda amostra para novo ELISA. Esse teste positivo confirma o diagnóstico.
6. Em caso de Western-blot negativo ou inde­terminado, investigar soroconversão (repetir o teste após 4 semanas).

Tratamento
A terapia anti-retroviral é recomendada para pacientes com diagnóstico de doenças defi­nidoras de Aids e/ou contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 200 cél/mm3 Pacientes assintomáticos com contagem de linfócitos T CD4+ entre 200 a 350 cél/mm3 devem ser avaliados caso a caso, a depender da evolução de seus parâmetros imunológicos e virológicos, além de outras características clínicas do pa­ciente, como co-infecções e comorbidades.

Atualmente estão disponíveis 5 classes de medicações anti-retrovirais: inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN), inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN), inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleotídeos (ITRNt), inibidores da protease (IP) e inibidor de fusão (IF).

O tratamento anti-retroviral inicial geralmente é composto de três drogas: dois ITRN associados a um ITRNN ou a um IP. A escolha do esquema depende de gravidade da doença, adesão do paciente, posologia, toxicidade e presença de co-infecções e comorbidades.

A complexidade da prescrição correta de anti-retrovirais e do acompanhamento de pacientes com infecção pelo HIV/Aids torna necessária consulta às “Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infec­tados pelo HIV” do Ministério da Saúde. Essas sugestões são anualmente revisadas e estão disponíveis em: http://www.aids.gov.br.

Quadro clínico, diagnóstico, tratamento e profilaxia de doenças oportunistas

∆ Se PaO2 < 70 mmHg ou P(A-a) O2 > 35 mmHg - prednisona 40 mg 2 x/d por 5 dias, 40 mg/d por mais 5 dias e 20 mg/d até o término do tratamento.

♦ Dexametasona é indicada em casos de edema ou efeito de massa importante secundária à lesão. Deve ser descontinuada logo que possível. Anti-convulsivantes devem ser administrados em casos de relato de convulsões.

EDA = endoscopia digestiva alta
IH = imuno-histoquímica
AP= anátomo-patológico
PCR = Reação em cadeia por polimerase
LCR = Líquor
RNM = Ressonância nuclear magnética
MAC = Complexo Mycobactedrium avium-intracellulare
TC = Tomografia computadorizada

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