Critérios Atuais para o Diagnóstico de Morte

Há pouco tempo, o critério para se dizer que alguém estava morto era a cessação da respiração e a parada cardíaca. Atualmente, a tendência é aceitar como conceito de morte, a morte encefálica, traduzida como aquela que compromete irreversivelmente a vida de relação. Isso porque para a medicina, a morte ocorre em etapas e em determinado espaço de tempo, pois não ocorre em todos os órgãos no mesmo instante. 

O conceito de morte mudou com o avanço da tecnologia na medicina. Uma das questões é a capacidade de manter circulação e sangue oxigenado aos tecidos do corpo, que já podem ter sido danificados irreversivelmente. Outra questão é a possibilidade de usar órgãos para transplante. O interesse clínico não está em conservar tecidos, mas em determinar o desti­no da pessoa. O momento da morte dos dife­rentes tecidos seria menos importante do que a certeza de que o processo tornou-se irreversí­vel, ocorrendo somente a possibilidade de doa­ção de órgãos para transplante ou a alternativa de suspensão de tentativas de reanimação de uma pessoa sem qualquer chance de vida.

O Conselho Federal de Medicina aprovou a Resolução CFM n. 1.480, de 8 de agosto de 1997, dispondo sobre novos critérios de cons­tatação da morte encefálica. Com a publicação dessa resolução, ficam atualizadas as normas anteriormente editadas, baixando seu limite de idade e criando um termo de declaração de morte encefálica para ser preenchido no hospital ou estabelecimento onde se verificar o óbito. Os parâmetros clínicos para a avaliação da morte encefálica estão indicados na valorização do coma aperceptivo, com ausência da atividade motora supra-espinhal e de apnéia. Os exames complementares padronizados para essa confirmação devem representar ausência da atividade metabólica cerebral ou ausência de perfusão sangüínea cerebral.

Dessa forma, só há morte quando existe lesão irreversível de todo o encéfalo. Isso, além de ser tecnicamente mais fácil e seguro de se confir­mar, preserva, por exemplo, um comatoso que mantém suas funções vitais sem a assistência de um respirador ou de certas medidas de reanima­ção. Ou seja, com tais critérios pode-se dizer que existe uma margem de segurança para se propor, no momento, um conceito ético de morte.

Conselho Federal de Medicina

Resolução CFM n. 1.480/97

[...]

Art. 1º – A morte encefálica será caracterizada através da realização de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variá­veis, próprios para determinadas faixas etárias.

Art. 2º – Os dados clínicos e complementares observados quando da caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no termo de declaração de morte encefálica, anexo a esta Resolução.

Parágrafo único. As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Re­gionais de Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens.

Art. 3º – A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida.

Art. 4º – Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia.

Art. 5º – Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracteri­zação da morte encefálica serão definidos por faixa etária, conforme abaixo especificado: a) de 7 dias a 2 meses incompletos – 48 horas;

b) de 2 meses a 1 ano incompleto – 24 horas;

c) de 1 ano a 2 anos incompletos – 12 horas;

d) acima de 2 anos – 6 horas.

Art. 6º – Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca:

a) ausência de atividade elétrica cerebral ou,

b) ausência de atividade metabólica cerebral ou,

c) ausência de perfusão sangüínea cerebral.

Art. 7º – Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme abaixo especificado:

a) acima de 2 anos – um dos exames citados no Art. 6º, alíneas a, b, c;

b) de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6º, alíneas a, b, c. Quando optarse por eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro;

c) de 2 meses a 1 ano incompleto – 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas entre um e outro;

d) de 7 dias a 2 meses incompletos – 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas entre um e outro.

Art. 8º – O termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados no próprio prontuário do paciente.

Art. 9º – Constatada e documentada a morte encefálica, deverá o Diretor-Clínico da instituição hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsáveis legais do paciente, se houver, e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado.

Art. 10 – Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação e revoga a Resolução CFM n. 1.346/91.

Termo de declaração de morte encefálica (Res. CFM n. 1.480, de 8/8/1997)

E. OBSERVAÇÕES

1. Interessa para o diagnóstico de morte encefálica, exclusivamente a arreatividade supra-espinal. Conseqüentemente, não afasta este diagnóstico a presença de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa medular) tais como, reflexos osteotendinosos (reflexos profundos), cutâneo-abdominais, cutâneos-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical.

2. Prova calórica

2.1 Certificar-se de que não há obstrução do canal auditivo por cerúmen ou qualquer outra condição que dificulte ou impeça a correta realização do exame. 2.2 Usar 50 ml de líquido (soro fisiológico água etc.) próximo de 0 graus Celsius, em cada ouvido.

2.3. Manter a cabeça elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.

2.4. Constatar a ausência de movimentos oculares.

3. Teste de apnéia No doente em coma, o nível sensorial de estímulo para desencadear a respiração é alto, necessitando-se da pCO2 até 55 mmHg, fenômeno que pode determinar um tempo de vários minutos entre a desconexão do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratórios, caso a região ponto-bulbar ainda esteja íntegra. A prova da apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo:

3.1. Ventilar o paciente com O2 100% por 10 minutos.

3.2. Desconectar o ventilador.

3.3. Instalar cateter traqueal de oxigênio com fluxo de 6 litros por minuto.

3.4. Observar se aparecem movimentos respiratórios por 10 minutos ou até quando o pCO2 atingir 55 mmHg.

4. Exame complementar. Este exame clínico deve estar acompanhado de um exame complementar que demonstre inequivocadamente a ausência da circulação sangüínea intracraniana ou atividade elétrica cerebral, ou atividade metabólica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relação ao tipo de exame e faixa etária.

5. Em pacientes com dois anos ou mais: 1 exame complementar entre os abaixos mencionados:

5.1 Atividade circulatória cerebral: angiografia, cintilografia radioscópica, Doppler transcraniano, monitorização da pressão intracraniana, tomografia computadorizada com xenônio, SPECT.

5.2. Atividade elétrica: eletroencefalograma.

5.3. Atividade metabólica: PET, extração cerebral de oxigênio.

6. Para pacientes abaixo de 2 anos:

6.1. De 2 meses a 1 ano incompleto: o tipo de exame é facultativo. No caso de eletroencefalograma são necessários 2 registros com intervalo mínimo de 12 horas.

6.2. De 2 meses a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.

6.3. De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas.

7. Uma vez constatada a morte encefálica, cópia deste termo de declaração deve ser enviado ao órgão controlador estadual (Lei n. 9.434/97, art.13).